Так можно?Слишком молода:
Можно ли разрешать эвтаназию
при расстройствах психики

В Нидерландах процедура легальна с 2002 года, в том числе для тех, кто борется с психическими расстройствами — более того, доступна несовершеннолетним. Чтобы человек получил право на эвтаназию, должно соблюдаться несколько условий. В первую очередь — невыносимые страдания, без надежды на то, что состояние улучшится. Человек должен принять решение добровольно, без давления окружающих, обладая полной информацией о своём состоянии, перспективах и о том, какой выбор ещё возможен в его случае. Разрешение на эвтаназию должен одобрить независимый врач, а при процедуре, вне зависимости от того, проводит её сам врач или пациент (второе технически классифицируют не как эвтаназию, а как ассистированный суицид), должен присутствовать медицинский работник. Для подростков двенадцати — шестнадцати лет требуется согласие родителей, шестнадцати-семнадцатилетние должны обсудить решение с родителями, хотя согласие последних в этом случае уже не требуется.

Последнее условие — причина, по которой отказали Ноа Потховен: она подала заявление, не уведомив о нём родителей. «Они считают, что я слишком молода, чтобы умереть, — говорила она в прошлогоднем интервью. — Они думают, что мне нужно сначала закончить лечение на проработку травмы и что моему мозгу ещё предстоит расти и формироваться. Этого придётся ждать до двадцать первого дня рождения. Это меня сломало — я не могу ждать так долго». Из-за того, что Ноа Потховен открыто говорила о желании покончить с жизнью, новость о её смерти в иностранных медиа поначалу расценили как известие об эвтаназии. Лишь потом оказалось, что Ноа умерла без привлечения медицинских специалистов у себя дома: она отказалась принимать лекарства, а также есть и пить.

Другая громкая история произошла в прошлом январе. Двадцатидевятилетняя жительница Нидерландов Орелия Броуверс совершила то, что называют ассистированным самоубийством — выпила яд под наблюдением врача, выдавшего ей препарат. Разрешение на процедуру Броуверс выдали из-за состояния психического здоровья. Она столкнулась с тяжёлой тревогой, депрессией, расстройствами пищевого поведения и состояниями психоза; занималась самоповреждениями и неоднократно пыталась покончить с собой, а также почти три года провела в психиатрической клинике. «Мне двадцать девять, и я выбрала добровольную эвтаназию. Я иду на это, потому что у меня много проблем с психическим здоровьем. Мои страдания невыносимы и безнадёжны. Каждый вздох для меня — пытка…» — говорила Броуверс. Последнюю пару недель жизни она провела с близкими — а также оставила за это время распоряжения по поводу собственных похорон.

Чаще всего, говоря об эвтаназии, мы представляем себе пожилого человека, годами сражающегося с тяжёлой, возможно, неизлечимой болезнью — например, с раком на терминальной стадии, — который хотел бы уйти из жизни на собственных условиях. Несовершеннолетняя девушка, сражающаяся с невидимыми психологическими заболеваниями, в эту традиционную схему не укладывается. Тем не менее ситуации, когда люди решаются на эвтаназию из-за состояния психического здоровья, существуют — пусть пока и не так распространены.

Законы

Споры вокруг того, допустима ли в принципе эвтаназия, ведутся не первый день. Взгляды на неё остаются полярными: пока одни настаивают, что человек имеет право уйти из жизни на собственных условиях, другие говорят, что доступная эвтаназия подрывает представления о базовой ценности жизни: одни жизни выглядят будто бы более достойными, чем другие. Пока одни говорят, что эвтаназия не нужна, если есть качественная паллиативная помощь, другие — что решение прервать жизнь всегда остаётся частным и никак не касается других людей и государства. Неудивительно, что такие разные взгляды отражаются и в законодательной практике.

Пожалуй, самая известная классификация самой практики — деление на добровольную и недобровольную эвтаназию. Несмотря на угрожающие формулировки, речь идёт не об убийстве. В первом случае пациент принимает осознанное решение сам; во втором решение за него принимают другие люди. Недобровольная эвтаназия применяется, когда человек в принципе не может дать осознанное согласие (например, если находится в коме) — нередко на основе пожеланий, которые он высказывал раньше. Кроме того, есть пассивная эвтаназия (пациента отключают от систем жизнеобеспечения) и активная эвтаназия (врач намеренно делает что-то, что должно прервать жизнь пациента, например вводит специальный препарат). Наконец, есть так называемый ассистированный суицид, когда действует сам пациент: например, врачи дают ему препарат, который должен прервать его жизнь, а тот вводит его самостоятельно в присутствии специалиста.

Законодательно активная эвтаназия остаётся малораспространённой процедурой. Помимо Нидерландов, она также легальна или декриминализирована в Бельгии, Колумбии и Люксембурге. Ассистированное врачом самоубийство возможно, например, в Швейцарии, Германии и Канаде. В США ассистированное самоубийство доступно в нескольких штатах — в Калифорнии, Орегоне, Вермонте, Вашингтоне и Монтане.

Эвтаназия, проведённая по состоянию психического здоровья, оказывается ещё более редким явлением: единственными странами, где она относительно распространена, остаются Нидерланды и Бельгия. При этом спрос на неё за последние годы серьёзно вырос — возможно, потому что о ней стали больше говорить, или потому что постепенно меняется отношение к самой процедуре. Например, в Нидерландах количество случаев эвтаназии с 2010 по 2015 год выросло на 75 % — с 3136 до 5516. Тех, кто хотел бы прервать жизнь из-за состояния психического здоровья, тоже стало больше: если в 2010 году процедуру провели всего двоим, то в 2015-м — 56 людям, а в 2017 году — уже 83 людям. Сильно выросло и число случаев эвтаназии при деменции: 25 в 2010 году против 109 в 2015 году и 169 в 2017 году.

При этом законность процедуры ещё не делает её общедоступной: решение принимается не быстро и в расчёт берётся множество факторов. Стивен Пляйтер, директор нидерландской клиники, проводящей эвтаназию, куда в том числе обращалась Ноа Потховен, говорит, что это трудоёмкий процесс. Заявки, связанные с психическим здоровьем, должны соответствовать условиям закона, как и во всех других случаях: невыносимое состояние, отсутствие надежды на улучшение, абсолютно добровольное решение и полное понимание пациентом процесса и перспектив. По словам Пляйтера, каждую заявку на процедуру подробно рассматривают, а персонал клиники навещает потенциального пациента ещё и дома и проводит с ним несколько интервью. Рассмотрение заявки при физической болезни, по его оценке, занимает порядка четырёх-шести недель, но в случае психических расстройств нередко требуется больше времени — вероятно, потому что любая оценка здесь кажется более субъективной. По наблюдениям Пляйтера, за 2018 год клиника получила 2600 заявок на эвтаназию, чуть меньше трети из них были связаны с психическими расстройствами. Далеко не всем в итоге дают исполнить задуманное: в прошлом году клиника провела эвтаназию 727 пациентов, около пятидесяти из них обратились в клинику по поводу психического здоровья.

Спорные вопросы

При всём сложном отношении к эвтаназии, в случаях, когда она связана с тяжёлой физической болезнью, решение кажется вроде бы более однозначным. Скажем, если речь об онкологических заболеваниях, можно точно оценить, помогает ли пациенту лечение, и представить примерные перспективы — существуют ли другие варианты лечения и насколько они по статистике эффективны в подобных случаях. В ситуациях с ментальной сферой всё гораздо менее чётко. Как понять, что страдания человека действительно невыносимы? Как оценить эффективность лечения? Можно ли считать суицидальные мысли показателем к эвтаназии — или это всего лишь один из симптомов, с которыми нужно бороться?

Возможно, именно поэтому истории об эвтаназии при психических расстройствах вызывают такой ужас — и мощные споры. Единой точки зрения нет даже в самом врачебном сообществе: там, где один специалист посчитает ситуацию достаточно серьёзной для того, чтобы разрешить эвтаназию, другой может увидеть повод продолжить лечение, пересмотреть его схему или даже сам диагноз. Например, известен случай, когда женщине провели эвтаназию через год после смерти мужа из-за пролонгированной реакции горя. Этот диагноз есть в Международной классификации болезней, а вот американское Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам его отдельно не выделяет.

Один и тот же симптом разные специалисты могут расценивать по-разному. Например, решение об ассистируемом суициде уже упоминавшейся Орелии Броуверс вызвало разные мнения. Так, Кит Ванмехелен, психиатр, рассматривающая заявки пациентов на эвтаназию, считает, что быть на сто процентов уверенными в том, что желание покончить с собой — повод разрешить процедуру, а не симптом обострённого состояния, невозможно. Специалистка считает, что главное в этой ситуации — постараться помочь пациенту, насколько это возможно, и следить за тем, не исчезнет ли желание умереть по мере лечения. «Я работала с пациентами, которые, я знала, когда-нибудь покончат с собой, — говорит она. — Я знала. Они говорили мне об этом, я чувствовала это и думала: „Я не могу вам помочь“. Так что я очень благодарна закону за то, что он даёт альтернативу — эвтаназию. Пациентов, которые наверняка рано или поздно совершат суицид, на мой взгляд, можно считать пациентами на терминальной стадии заболевания. Я не хочу оставлять тех, кто не может справиться со своим состоянием. Из-за этого я готова предоставлять возможность эвтаназии».

С этой точкой зрения согласны не все. «На протяжении карьеры я работал с суицидальными пациентами — и никто из них не был в терминальной стадии. Конечно, у меня были пациенты, выбравшие суицид — но это всегда происходило там, где ты меньше всего этого ждёшь», — говорит психиатр Фрэнк Керсельман.

Психическое состояние может меняться очень непредсказуемо — например, внешняя ситуация, никак не связанная с процессом лечения, легко может стать триггером для ухудшения (или, наоборот, улучшения) состояния. Стремительно развиваются и подходы и методики лечения: вполне возможно, что сегодня повлиять на состояние пациента не получится, но в скором будущем появятся новые способы лечения или препараты, которые позволят совершить прорыв. Ноа Потховен и её семья, например, критиковали ситуацию с психологической помощью в Нидерландах — по их мнению, существующая система несовершенна и не может помочь столкнувшимся с тем же, что и Ноа.

В одной из самых известных нидерландских клиник, занимающихся эвтаназией, отказывают более чем половине обращающихся за процедурой по психическому состоянию — из-за того, что те не попробовали все варианты лечения. «У меня был пациент, который попробовал множество вариантов и был уверен, что ничто ему не поможет. Но он никогда не лежал в клинике, помогающей людям, злоупотребляющим алкоголем и наркотиками, — рассказывает Кит Ванмехелен. — Я сказала ему: „В течение полугода вам нужно будет серьёзно поработать над тем, чтобы снизить злоупотребление. Если и после этого вы захотите прервать свою жизнь — возвращайтесь, и мы поговорим об этом“».

Есть ситуации, когда само меняющееся состояние здоровья человека создаёт дополнительные трудности при принятии решения. Самый яркий пример здесь — деменция: в Нидерландах люди нередко заранее озвучивают, что хотели бы прервать жизнь, если столкнутся с серьёзной деменцией — например, если перестанут узнавать близких. Конструкция кажется логичной, но только до тех пор, пока состояние человека не ухудшилось: приходится решать, что важнее — прошлые идеи или нынешнее желание. Известны случаи, когда люди с деменцией сопротивлялись процедуре — и здесь согласие кажется как минимум спорным. В ситуации тяжёлой деменции в принципе сложно говорить об осознанном согласии и быть уверенным в том, что человека полностью устраивает прошлое решение: возможно, он согласен на эвтаназию, а может быть, наоборот, не хотел бы прерывать жизнь. Вполне возможно, что в изменившихся условиях человек и вовсе не будет считать свою жизнь страданием — и захочет остаться в живых.

Но проблема в том, что нередко психические состояния в принципе рассматривают как «временные», «текучие». Многие считают депрессию или посттравматическое расстройство чем-то, что обязательно нужно «преодолеть» со временем, симптомом, а не состоянием, которое может и не поддаться лечению. Отсюда и рождается соответствующее отношение к эвтаназии из-за психического здоровья. В него, например, укладывается то, что писал правовед Рональд Дворкин во введении к посланию в защиту легализации эвтаназии, которое группа философов направила Верховному суду США. «Штаты могут запретить ассистированное самоубийство для тех, кто, вполне возможно, впоследствии будут благодарны, что им не дали умереть». В качестве примера он называет «шестнадцатилетнего подростка, страдающего от тяжёлой неразделённой любви».

Иллюстрации: Аня Орешина