ЗдоровьеБелые люди в белых халатах: Как устроен расизм в мировой медицине

Даниэль Морган, профессор Университета Санта-Клары, афроамериканка по происхождению, танцевала в своей комнате утром субботы, 22 августа, когда её прервал стук в дверь. Снаружи стоял её брат Карлос Фуэнтес, который навещал её в кампусе после восьми месяцев разлуки из-за пандемии. Рядом с ним стоял офицер полиции кампуса, который последовал за Карлосом до дома его сестры и потребовал от неё предъявить удостоверение личности и поручиться за брата.

«Я спросила, в чём проблема, и он сказал, что мой брат был „подозрительным“, и они подумали, что он, возможно, был бездомным, — написала Морган в своём твиттере. — Я спросила, зачем мне предъявлять удостоверение личности в моём собственном доме. Он ответил: „Зданием владеет университет, вы ещё должны доказать, что дом, в котором вы находитесь, на самом деле принадлежит вам“».

Инцидент, по словам Морган, вызвал проблемы со здоровьем и психологическую травму как у неё, так и у её брата и в настоящее время расследуется администрацией.

Парадоксальным образом, в системе здравоохранения традиционно больше разнообразия, чем в других сферах: с одной стороны, утолить кадровый голод только за счёт выпускников местных медвузов развитым экономикам бывает трудно. С другой — не ослабевает поток врачей-экспатов из бедных стран, где медицинская карьера очень затруднена несоразмерной нагрузкой, неадекватными зарплатами и технологическими и научными ограничениями. Студенты из этнических меньшинств составляют, например, 40 % студентов-медиков в Великобритании, что почти вдвое больше, чем в университетах в целом.

При этом на медицину распространяются многие проблемы системного расизма. Людям африканского и азиатского происхождения по-прежнему труднее поступать в университеты, получать научные степени и награды, высокие должности, у них возникают сложности с заявками на гранты. И это уже не говоря о бытовом расизме, который принуждает врачей покидать насиженные места. Афроамериканка Уче Блэксток рассказала о том, что приняла трудное решение оставить должность преподавателя в академическом медицинском центре, где работала больше девяти лет: она боялась мести за свои высказывания о расизме и сексизме в её учреждении, атмосфера в котором стала, по её словам, токсичной и гнетущей.

Университеты

Достаточно прочитать истории, которыми многие делились под хештегом #BlackInIvory, чтобы понять, что быть учёным неевропейской внешности значительно труднее. #BlackInIvory — дословно «чёрный цвет слоновой кости» — означает, что вы должны выложиться на 110 %, чтобы вашу кандидатуру хотя бы рассмотрели в отношении реализации возможностей, где от других требуется только выразить свой интерес.

Более 25 лет назад в The British Medical Journal (BMJ) была опубликована нашумевшая статья о расовой дискриминации в медицине, которая показала, что британские врачи с английскими именами в два раза чаще попадают в шорт-лист на должность старших интернов, чем доктора с иностранными именами. Вокруг этой статьи развернулась напряжённая полемика, авторов обвинили в мошенничестве, и им угрожали профессиональным взысканием со стороны Генерального медицинского совета (GMC). Но эти действия побудили социологов провести новые исследования. Они выявили дифференцированное отношение к врачам из числа этнических меньшинств, показали, что у кандидатов из этой группы при прочих равных меньше шансов быть принятыми в медицинский институт по сравнению с их коллегами — представителями европеоидной расы. Работа исследовательской группы позже была частично признана, однако их противостояние с GMC всё ещё продолжается. 

Исследование BMJ показало, что в медицинских школах процветает дискриминация по этническому признаку, которую они не способны контролировать. Респонденты рассказывают, к примеру, об унижениях во время госпитальной практики в очень однородной в расовом отношении части Великобритании. 

«Я был на обходе отделения, когда студентка спросила консультанта, что имел в виду пациент, используя определенную идиому. Врач на глазах у всех ответил, что именно поэтому иностранцам так важно знать местные выражения. Студентка очень обиделся. Она не была иностранкой, она просто не знала данного выражения», — рассказал один из практикантов.

Ололаде Обадаре, студентка третьего курса медицинской школы Ноттингема, говорит, что она и многие её однокурсники чувствуют себя разочарованными, когда обращаются с жалобами на расовые инциденты: «Когда ты жаловался три, четыре, пять раз и ничего не было сделано, наступает момент, когда ты просто сдаёшься».

Уче Блэксток оставила должность преподавателя в академическом медицинском центре, где работала больше девяти лет: она боялась мести за свои высказывания о расизме и сексизме в её учреждении

Только половина медицинских вузов из опрошенных BMJ собирает данные о жалобах учащихся на расизм (из сорока медицинских вузов тридцать два ответили на запрос BMJ, при этом с 2010 года они зарегистрировали всего одиннадцать жалоб на предвзятое отношение со стороны преподавателей, оскорбления от других учащихся). Количество жалоб, задокументированных университетами Великобритании в целом, тоже невелико: по данным на 2019 год, университеты страны зарегистрировали 560 жалоб на расизм за три с половиной года, хотя заявляли о подаче подобной жалобы 60 тысяч студентов. Ребекка Хилсенрот, исполнительный директор британской Комиссии по вопросам равенства и прав человека, заявила, что цифры показывают — некоторые университеты просто «не обращают внимания на проблему расизма». В результате была выпущена хартия для медицинских высших школ «По предотвращению и эффективному пресечению харассмента по расовому признаку» — с требованиями следить за возможностью пострадавших говорить об этом,  надёжной отчётностью и обработкой жалоб, обеспечивать равенство, разнообразие и инклюзивность в учебной среде.

Расизм в медицинских вузах стал предметом особого внимания ещё в 2016 году, когда из-за серьёзного расистского инцидента в медицинской школе Кардиффского университета 32 студента были отстранены от занятий и потребовалось проведение независимой проверки. Один из студентов сделал блэкфейс и поднялся за кафедру с огромным дилдо, изображая своего лектора-афроамериканца, остальные студенты при этом не скупились на расистские, сексистские и гомофобные шутки.

Четыре года спустя кадровые исследования в медицинской среде показывают, что медицинская элита — будь то люди, занимающие руководящие должности в высших медицинских школах или системе здравоохранения, — остаётся преимущественно белой и мужской. Студенты-врачи из числа этнических меньшинств по-прежнему подвергаются избыточным дисциплинарным взысканиям, в три раза чаще не проходят экзамены и почти в два раза чаще получают отказ в трудоустройстве после вуза (43 % отказов против 23 %). В 2017 году базовая оплата врачей-консультантов из числа этнических меньшинств была на 4,9% меньше, чем у белых консультантов, что эквивалентно 4644 фунтам стерлингов (около 460 тысяч рублей) в год. 

Врачебная практика

Медицина уже много лет продвигает справедливость и разнообразие. Но стоит ли говорить, что многие люди всё ещё считают «нормального» врача белым цисгендерным гетеросексуальным мужчиной без ограниченных возможностей здоровья. Все, кто не укладывается в эту картину, условно могут быть отнесены к «другим», и выходит, что всё больше и больше врачей соответствуют закону о «разнообразии», действующему в ряде стран. Но будет ли это «разнообразие» настоящим разнообразием?

Правда состоит в том, что, хотя врачи из числа этнических меньшинств могут подвергаться дискриминации, она не всегда выглядит одинаково. Например, иммигранты иногда подпадают под действие специальных государственных программ и льгот. Так, в Канаде в программах медицинского обучения широко представлены студенты из Южной и Восточной Азии, в то время как темнокожие студенты-медики составляют очень малую часть, а студенты из числа коренных народов — ещё меньшую.

Первоначально понятие «разнообразия» относилось к определённым расовым группам, но с годами его значение расширилось. Канадская федерация студентов-медиков определяет разнообразие в широком смысле, включая в него разнообразие культур, этнической принадлежности, гендера, сексуальной ориентации, физических способностей, географии, религии и социально-экономического статуса. Но в отчёте Канадской медицинской ассоциации «О гендерном равенстве и разнообразии в медицинской профессии в Канаде» только один параграф посвящён расовому разнообразию. Слабо освещаются расовые стереотипы или недостаточная представленность определённых групп, подпадающих под знамя разнообразия. Иными словами, расплывчатые формулировки позволяют достичь «разнообразия», даже не обращаясь к его первоначальному замыслу — устранить расовое неравенство. 

Студенты-врачи из числа этнических меньшинств подвергаются избыточным дисциплинарным взысканиям, в три раза чаще не проходят экзамены и почти в два раза чаще получают отказ в трудоустройстве после вуза

В Соединённом Королевстве врачи европейского происхождения продолжают занимать более высокие должности (46 % были консультантами, по сравнению с 33,4 % врачей китайского происхождения и 30,6 % — африканского). И это несмотря на то, что число врачей китайского происхождения в системе здравоохранения Великобритании (NHS) гораздо больше. Исследователи обнаружили аналогичные результаты среди медсестёр и патронажных работников: люди европейской внешности были преимущественно представлены в группах с более высокой оплатой труда.

В 1960-х и 1970-х годах в Великобритании наблюдался резкий рост числа медицинских работников за счёт миграции с Индийского субконтинента. При этом в то время считалось не подлежащим сомнению и приемлемым, что если врач из числа этнического большинства подаст заявку на работу, иммигранты из числа этнических меньшинств даже не будут включены в короткий список кандидатов.

Доктор Рамма Мэтью рассказывает, что после того, как его отец, приехавший в Соединённое Королевство работать врачом, получил стипендию Королевского колледжа хирургов, коллеги сказали ему, что он никогда не станет там консультантом и что для него будет лучше вернуться «домой». К тому времени родители Раммы уже построили свою жизнь в Великобритании. Несмотря на разочарование, его отец устроился на работу консультантом за 100 миль (более 160 километров) от дома, путешествуя туда и обратно более пятнадцати лет. При этом матери Раммы пришлось отказаться от своей мечты стать консультантом, ведь двоим  родителям было непрактично разъезжать по стране.

И сейчас NHS продолжает сильно зависеть от вклада врачей-мигрантов. В 2019 году 28,4 % врачей, работающих в больницах и общественных службах Англии, сообщили о небританском гражданстве. Аналогичным образом 20,1 % врачей общей практики в Англии получили квалификацию за пределами Великобритании.

Матери Раммы пришлось отказаться от своей мечты стать консультантом, ведь двоим родителям было непрактично разъезжать по стране

Предполагается, что медицинская социализация призвана укрепить идентичность «врач», устранив различия, а каждому представителю профессии суждено стать «нейтральным врачом». «Строгая подготовка заставляет всех из нас, независимо от возраста, этнической принадлежности или других факторов, стать практически идентичными людьми», — пишет один из участников анкетирования о медицинском образовании.

Однако в современном мультиэтническом обществе недостаточно просто говорить о том, что врач «нейтрален», нужны социальные программы, благодаря которым студенты медицинских вузов разного происхождения смогут эту врачебную идентичность обрести. При этом незаметные на первый взгляд привилегии врачей — представителей этнического большинства (так называемые white privileges in white coat, «белые привилегии в белом халате») по-прежнему существуют в любой стране.

С раннего возраста человек осознаёт, что люди его расы и национальности могут стать врачами. Его успехи в учёбе в медицинском вузе не омрачены сомнениями, что достижения связаны именно со способностями. У него отсутствуют затруднения в поиске профессоров — моделей для подражания. Напротив, он получает ежедневные напоминания о том, что его медицинские знания основаны на открытиях, сделанных людьми, похожими на него. Он не обнаруживает сведений о том, что некоторые из этих открытий были сделаны в результате бесчеловечных экспериментов над людьми его происхождения. У него есть возможность получить медицинское образование на родном языке и в дальнейшем использовать его в профессиональной среде.

Привилегия состоит и в общем ощущении безопасности: по дороге в больницу и обратно врач не боится, что его остановят или несправедливо задержат из-за его происхождения. Когда в кабинет войдёт пациент, он не сочтёт врача представителем среднего медицинского персонала из-за цвета кожи. Ни один пациент никогда не скажет такому врачу, что хочет, чтобы его лечил «нормальный» (= белый) врач, потому что не доверяет ему. Стоит ли говорить, что у врача титульной национальности в России не возникнет ситуации, при которой его пациенту будет «сложно произнести имя врача, потому что оно „нерусское“». 

Лечение

При обсуждении дискриминации в отношении здоровья людей разного происхождения принято использовать понятие справедливости. Создать полное равенство в отношении здоровья невозможно: например, представители одной популяции могут умирать в более молодом возрасте из-за генетических различий. Но если у части населения более низкая продолжительность жизни из-за отсутствия доступа к лекарствам и медицинской помощи, ситуация оказывается именно несправедливой.  

Так называемая горизонтальная справедливость, то есть равное отношение к отдельным лицам или группам в одинаковых обстоятельствах, в системе здравоохранения до сих пор не достигнута даже в странах с развитой экономикой. По данным за 2019 год, в Великобритании женщины африканского происхождения в пять раз чаще умирают во время родов по сравнению с женщинами европейского происхождения, а женщины азиатских этносов — в два раза чаще. В США наблюдается аналогичное неравенство в показателях материнской смертности: афроамериканки, коренные американки и коренные жительницы Аляски умирают от причин, связанных с беременностью, в три раза чаще, чем белые американки.

Изначально предполагалось, что этот разрыв связан с различием в частоте хронических заболеваний. Однако опросы показали, что это тоже связано со структурным расизмом в здравоохранении. Женщины из этнических меньшинств сталкиваются с повсеместным расизмом при обращении за медицинской помощью и получении доступа к ней, их симптомы и жалобы чаще игнорируются. Серена Уильямс, теннисистка из США, рассказывала о том, что женщин из этнических меньшинств врачи чаще «не слышат», она ссылалась на собственный опыт тромбоэмболии лёгочной артерии в послеродовой период.

Женщины из этнических меньшинств сталкиваются с повсеместным расизмом при обращении за медицинской помощью и получении доступа к ней, их симптомы и жалобы чаще игнорируются

Существуют также симметричные различия в младенческой смертности новорождённых. Дети и подростки из бедных, преимущественно афроамериканских и латиноамериканских районов, проводят в больнице значительно больше дней из-за различных острых и хронических заболеваний, чем дети из более обеспеченных, преимущественно «белых» районов. Плохая способность врачей «слышать» своих пациентов африканского и азиатского происхождения, слабое доверие к их жалобам, неадекватная медицинская помощь способствуют созданию этнического разрыва в показателях заболеваемости и смертности по сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету.

Неудивительно, что влияние пандемии КОВИЗ-19 тоже оказалось сильнее в отношении афроамериканцев: на фоне крайней бедности, отсутствия продовольственной безопасности, неравенства в получении дистанционного образования речь шла и об ошеломляющем уровне смертности. Так, в Чикаго более 50 % случаев КОВИЗ-19 и почти 70 % смертей от КОВИЗ-19 связаны с людьми африканского происхождения, хотя они составляют лишь 30 % населения. В Нью-Йорке, который стал эпицентром пандемии, это непропорциональное бремя снова подтвердилось в отношении этнических меньшинств, особенно афроамериканцев, а также выходцев из Латинской Америки, на долю которых приходится 28 % и 34 % смертей соответственно (представленность среди населения: 22 % и 29 % соответственно). 

Вертикальное равенство — принцип, согласно которому с пациентами следует обращаться по-разному в зависимости от уровня их потребностей, а различия в качестве здоровья разных этнических групп должны учитываться в профилактике и лечении — в мировой медицине тоже, к сожалению, реализуется не всегда. Та же ситуация, кстати, и в России: несмотря на то, что этнические особенности здоровья в целом неплохо изучены, на практике они систематически не берутся в расчёт. В стандартный медицинский сбор анамнеза не входит уточнение происхождения пациента. А ведь оно может играть роль как при установке диагноза из-за генетических особенностей или питания предков, так и при подборе лечения из-за специфики работы ферментных систем, с которыми взаимодействуют медикаменты. Также мы мало знаем о влиянии различных лекарственных препаратов на представителей этнических меньшинств, потому что они реже бывают включены для участия в клинических исследованиях.

Пожилые люди из этнических меньшинств являются одной из наиболее изолированных социальных групп в обществе, это отражено в международных исследованиях, которые показывают более высокий уровень психических и физических заболеваний среди пожилых представителей этнических меньшинств по сравнению с этническим большинством населения.

Биомедицинская наука

Помимо того, что люди разного происхождения могут оказаться за бортом клинических испытаний, история биомедицинской науки содержит примеры и других расовых злоупотреблений. Так клетки HeLa, благодаря которым было совершено множество медицинских открытий и разработаны методы лечения, спасшие сотни тысяч жизней, были взяты из тела афроамериканки Генриетты Лакс без её согласия. Клетки Лакс оказались первыми, способными существовать и активно размножаться в лаборатории, вне организма, и были признаны «бессмертными»: в отличие от обычных клеток они не погибали после нескольких делений, а размножались бесконечно. Саму Генриетту Лакс похоронили без могильного камня на семейном кладбище около избушки, оставшейся со времён рабства.

В экспериментах Таскиги афроамериканских мужчин заражали сифилисом искусственно, якобы в рамках добровольного участия в эксперименте, однако они не были проинформированы о своём статусе и не получали никакого лечения. Вагинальное зеркало Симса было создано в результате ужасающих операций, проведённых над порабощёнными африканскими женщинами без анестезии.

Хотелось бы сказать, что все эти ужасы остались лишь в истории, но, к сожалению, это не так. Только недавно было обнаружено, что медицинские алгоритмы дискриминируют людей неевропейского происхождения. Системы распознавания лиц, которые широко применяются правоохранительными органами и пограничными службами, оказались неизменно неспособны сопоставить людей азиатского и афроамериканского происхождения с их фотографиями.

ФОТОГРАФИИ: VAlex — stock.adobe.com (1, 2, 3, 4)