ЗдоровьеГипердиагностика:
Как излишне тщательный поиск болезней наносит вред

Слишком много обследований

Гипердиагностика происходит в первую очередь из-за того, что у человека выявляют вариации строения организма, которые никогда не причинят вреда, отклонения от (условной) нормы, которые не прогрессируют или прогрессируют слишком медленно, или аномалии, которые устранятся сами. Причина парадоксальна — чем выше технические и лабораторные возможности, чем более продвинутые методы мы используем, тем больше шанс найти «нечто». Само по себе это хорошо, потому что помогает выявлять заболевания на ранних стадиях. Но продвинутые технологии способны нанести вред, если проводить подобные обследования без показаний.

Именно по этой причине, а не потому что им «жалко», врачи не отправляют пациентов на исследования без реального повода. Задача врача — решить, нужен ли конкретный тест в конкретной ситуации. Чтобы нивелировать различия в образовании или личном мнении, эти решения должны приниматься на основе исследований, доказавших целесообразность исследования в конкретной ситуации. Чтобы врачу каждый раз не искать все проводившиеся по теме исследования, существуют клинические рекомендации — их составляют группы экспертов, уже оценивших все заслуживающие внимания публикации на эту тему.

В России с последним дела обстоят не очень хорошо: для многих специальностей единые современные рекомендации отсутствуют, а у устаревших стандартов мало общего с современной доказательной медициной. В декабре 2018 года был наконец одобрен закон о клинических рекомендациях. Правда, некоторые  ассоциации, например эндокринологическая, публикуют такие рекомендации не первый год — и пока остаётся проблема их простого несоблюдения.

Бывают ситуации, когда обследование проводилось по показаниям, но благодаря продвинутым методам произошла гипердиагностика и был обнаружен «сюрприз», не связанный с причиной проведения теста. Например, при КТ грудной клетки или брюшной полости можно случайно обнаружить маленькую доброкачественную опухоль надпочечников, никак не проявляющую себя — её даже называют инциденталомой. 

Излишняя самостоятельность

Чем доступнее и разнообразнее методы диагностики, тем больше шансов «что-то» найти — и выше соблазн ими пользоваться. Появились коммерческие лаборатории, для обращения в которые не нужно направление врача — и, конечно, малозначимые отклонения стали обнаруживать чаще. К сожалению, статистики на эту тему нет — неизвестно, какому количеству людей не по делу проводились те или иные анализы и сколько отклонений от нормы было при этом выявлено. Но если вы хоть раз в жизни сдавали кровь в платной лаборатории и волновались, получив бланк с выделенным красным параметром, который отличался от «диапазона нормы» на единицу, — возможно, вы тоже были жертвой гипердиагностики.

Чтобы подобного не происходило, целесообразность анализа стоит обсудить с компетентным специалистом. Не нужно соблазняться на ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионную томографию) всего тела за четверть цены или покупку глюкометра «для самоконтроля», если у вас нет сахарного диабета. Не стоит записываться на платное ультразвуковое исследование щитовидной железы только потому, что вы ощутили «комок в горле». С большой вероятностью он окажется проявлением совсем другого состояния (возможно, эмоционального стресса), зато в щитовидной железе могут обнаружиться какие-нибудь узловые образования — а это именно тот случай, когда раннее выявление не улучшает результаты лечения.

Согласно результатам исследования в Южной Корее, с 1999 по 2008 год заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась в 6,4 раза. Но несмотря на более частое выявление, смертность от рака щитовидной железы за этот период достоверно не изменилась. При этом 95 % новообразований были небольшими (менее 20 мм) и обнаруживались при ультразвуковом скрининге. То есть заболевание стали чаще выявлять на более ранней стадии, и это никак не сказывалось на прогнозе: если бы его позже диагностировали и начали лечить, ничего бы не изменилось.

Смещение границ нормы

Причиной гипердиагностики может быть и смещение границ, разделяющих «норму» и всё, что за её пределами. Например, проблемы со сном, грусть или трудности с концентрацией время от времени бывают у большинства людей. У некоторых эти симптомы интенсивные и изнурительные, но чаще всего они мягкие или мимолётные. И если первые могут получить пользу от диагностики и лечения (при бессоннице, депрессии или синдроме дефицита внимания и гиперактивности), то для вторых пользы может не быть. Смещение нормы, при котором любое плохое настроение или бессонница преподносятся как болезнь, порой стратегия маркетинговых кампаний, направленных на продвижение нового лекарства или метода лечения.

К чему это приводит
и что делать

Гипердиагностика — вредная и дорогостоящая проблема. Часто она приводит к чрезмерному лечению без показаний, а её последствия могут быть физическими, психологическими, социальными и финансовыми. Речь не только о деньгах за платные анализы. Время в больнице и работа врачей тоже дорого стоят, и иногда они расходуются впустую — а могли быть потрачены на человека, в жизни которого обследование и лечение действительно бы что-то изменили. Что касается физических и психологических последствий, они в первую очередь касаются пациентов. Сами по себе анализы и обследования сопровождаются теми или иными рисками, а если заболевание выявлено, повышается риск тревожности и депрессии. Чтобы гипердиагностики не происходило, главное, что может сделать врач, — это следовать клиническим рекомендациям и принципам доказательной медицины.

В идеальном мире было бы достаточно посоветовать пациентам не заниматься самолечением и самодиагностикой и следовать советам врачей — правда, остаётся открытым вопрос о том, что далеко не все врачи руководствуются клиническими рекомендациями. Поэтому как минимум не стоит стесняться задавать вопросы о своём здоровье и о том, для чего нужен тот или иной анализ. Если от врача получить информацию не удаётся, можно воспользоваться интернетом — только правильно выбирая источники. Можно самим посмотреть клинические рекомендации (они есть в открытом доступе), почитать медиа о доказательной медицине (например, «Только спросить» или «Актуальную медицину»), задать вопрос на форуме или получить телемедицинскую консультацию. 

Когда нужен скрининг

Для организаторов здравоохранения вопрос гипердиагностики стоит иначе: какие исследования стоит использовать в качестве скрининга и как проводить диспансеризацию, чтобы не выявлять лишнего? Для планирования скрининга используются сложные алгоритмы, а выбранные тесты должны быть достаточно чувствительны и специфичны. Чувствительность — это способность дать положительный результат для всех людей, у которых есть заболевание; специфичность — это, наоборот, способность теста показать, что все здоровые здоровы. 

Кроме этих параметров, важно то, насколько болезнь распространена в популяции, один и тот же скрининг может быть рекомендован не всем. Существуют специальные калькуляторы, которые помогают рассчитать ценность теста в качестве скринингового. С учётом всех этих данных составляются рекомендации — например, в США их свели в удобную таблицу с делением по возрастам. 

Согласно американским рекомендациям, для всех взрослых врачи должны измерять артериальное давление, задавать вопрос о курении и проводить анализ крови на ВИЧ-инфекцию. Весьма желательно также оценивать употребление алкоголя, симптомы депрессии и массу тела. Анализ на инфекцию вирусом гепатита С рекомендован для всех, кто родился с 1945 по 1965 год (и для людей, входящих в группы высокого риска). С 50 лет (или с 45 для афроамериканцев) нужно проходить скрининг на рак толстой кишки. 

Есть рекомендации по скринингу отдельно для женщин: важно, что на предмет насилия со стороны партнёра рекомендуют проверять всех женщин репродуктивного возраста. Цитологическое исследование для исключения рака шейки матки раз в три года показано всем женщинам 21–65 лет. Скрининг на рак груди должен проводиться через каждые два года, начиная с 50 лет (или чаще у женщин из группы высокого риска). Есть несколько отличающиеся данные, согласно которым женщинам 45–54 лет рекомендуется ежегодный скрининг, а с 55 лет — каждые два года. Измерение плотности костной ткани (денситометрия) для исключения остеопороза, которому чаще подвержены женщины, всегда проводится, если при помощи калькулятора FRAX был выявлен высокий риск, а с 55 лет это обследование желательно для всех женщин. 

Мужчинам рекомендуется анализ на уровень ПСА (простат-специфический антиген) в возрасте 40–69 лет при высоком риске рака простаты — а вот в возрасте старше 70 лет этот тест не целесообразен. Всем — и детям, и взрослым — рекомендуется регулярно (раз в 1-4 года) проверять остроту зрения. Для детей и подростков тоже существуют подобные таблицы. Все остальные скрининговые тесты проводят только при наличии факторов риска. И каким бы страшным ни казалось то или иное заболевание, не стоит проверяться на него самостоятельно. Лучше обсудить с врачом, когда это будет целесообразно делать (и понадобится ли вообще).

Как обстоят дела в России

Хороший пример важного скрининга — обследование новорождённых на наличие врождённых заболеваний. Их перечень в России с 2018 года расширился с пяти до одиннадцати наименований. Раннее выявление этих болезней помогает избежать серьёзных проблем со здоровьем и даже смерти. Со взрослыми всё гораздо сложнее: в нашей системе здравоохранения не ведутся регистры, благодаря которым вас, например, вызовут в больницу на КТ для исключения рака лёгких, зная, что вам от 55 до 77 лет, ваш индекс курильщика не меньше 30 пачек-лет и вы продолжаете курить (или бросили не более пятнадцати лет назад). Система просто не имеет таких данных. Поэтому нужно сообщать важную информацию лечащему врачу и оставаться в пределах здравого смысла: то, что гипердиагностика существует, не значит, что нужно вообще отказаться от обследований.

Вероятнее всего, будущее за электронными историями болезни, превентивным анкетированием на предмет факторов риска и автоматизацией этих процессов. Возможно, это будет выглядеть так: с домашнего компьютера вы заходите в личный кабинет на сайте единой системы здравоохранения и отвечаете на ряд вопросов. В систему загружена база клинических рекомендаций и утверждённые скрининговые программы — и после заполнения анкеты на экран выводится информация, на какие исследования нужно записаться в этом году. Если ситуация сложнее обычной, то для уточнения данных вам предложат удалённую консультацию. 

Фотографии: Pro3DArt — stock.adobe.com, alexlmx — stock.adobe.com