ЗдоровьеPrEP: Как защищаться
от ВИЧ помимо презервативов
Кому нужна доконтактная профилактика и как получить рецепт
Хоть побеждать ВИЧ-инфекцию человечество пока не научилось, в вопросах профилактики и контроля удалось неплохо продвинуться. Мы рассказывали, что незащищённый секс с ВИЧ-положительным человеком может быть безопасен, если тот принимает антиретровирусную терапию и в крови выявляется менее 200 копий вируса на миллилитр. Кроме того, даже при высокой вирусной нагрузке секс с носителем инфекции — не приговор; в дополнение к презервативам существует доконтактная и постконтактная профилактика. Разбираемся, в чём она заключается и кому подходит.
Текст: Екатерина Хрипко
Что такое доконтактная профилактика (ДКП)
Для доконтактной, или предэкспозиционной (pre-exposure prophylaxis, PrEP), профилактики используют средства антиретровирусной терапии (АРТ) тенофовир и эмтрицитабин, обычно в виде комбинированной таблетки. Эти вещества блокируют один из ферментов вируса, способствующий его размножению — это не даёт вирусу воспроизводиться в организме. Приём лекарства должен быть ежедневным в течение всего периода риска, но существуют и другие схемы.
Так, человек, который подвергается риску нерегулярно, может начать терапию перед предположительно опасным периодом. Поскольку нужная концентрация тенофовира в тканях вагины достигается дольше, чем в прямой кишке, то практикующие вагинальный секс люди должны начинать приём лекарства примерно за три недели, а те, кто практикует анальный секс, — за неделю до периода риска.
Другой вариант — принять ударную дозу (две таблетки вместо одной) за 2–24 часа до предположительно опасного контакта, затем по таблетке в день на протяжении всего периода риска и два дня после его окончания. В этом случае женщины также оказываются более уязвимы, а главный недостаток такой «экстренной» терапии — она недостаточно хорошо изучена. К тому же если при постоянной терапии случайный пропуск одной таблетки, скорее всего, не нанесёт вреда, то при краткосрочной профилактике критически важна каждая доза. Эта схема применяется не везде — например, зарегистрирована во Франции, но не в США.
Постконтактная профилактика
Она показана людям, у которых был незащищённый секс с предположительно ВИЧ-положительными партнёрами. В таком случае, чтобы защититься от инфекции, стоит как можно скорее обратиться к врачу и получить рецепт на АРТ. Чем раньше она будет начата, тем лучше. Наибольшую защиту лекарство даёт в первые 5–10 часов, а потом вероятность благополучного исхода снижается. Тем не менее есть смысл начинать лечение в течение 72 часов и продолжать его четыре недели.
Куратор центра, занимающегося профилактикой и лечением ВИЧ-инфекции в Екатеринбурге, анонимно рассказала, что раньше обратившемуся в такой ситуации человеку выдавали лекарства — при условии, что он или она сообщат, с кем именно был контакт. Но сейчас система госзакупок изменилась, и центры закупают препараты только на людей с уже выявленной ВИЧ-инфекцией.
Врач-инфекционист и менеджер проектов «СПИД.Центра» Николай Лунченков поясняет, что если человек не может купить лекарства, есть смысл обратиться в различные НКО, занимающиеся борьбой с ВИЧ-инфекцией. Как правило, в этих организациях бывают аптечки для экстренных случаев — они попадают туда от ВИЧ-положительных людей. Например, лекарство было выдано, но не подошло, и врач подобрал новую схему — тогда человек просто отдаёт не пригодившиеся таблетки организациям.
Кому это показано и как получить рецепт
Медикаментозная профилактика ВИЧ-инфекции дорого стоит и может вызывать нежелательные эффекты, так что показана не всем, а лишь людям, для которых её польза перевешивает возможный вред. Это представители групп риска — потребители инъекционных наркотиков и люди с большим количеством половых партнёров, особенно мужчины, практикующие секс с мужчинами. Риск повышен также у лиц, занимающихся сексом с представителями этих категорий. По словам Николая Лунченкова, в России из-за отсутствия информации за доконтактной профилактикой обращаются редко, а за постконтактной не обращается практически никто.
Прежде чем начать терапию, нужно обратиться к врачу, чтобы определить степень риска, подобрать препарат, дозировку и получить рецепт. Необходимо подтвердить отсутствие ВИЧ, вируса гепатита В и других инфекций. И до-, и постконтактную профилактику оплачивают сами пациенты: в России право на бесплатную антиретровирусную терапию есть только у людей с ВИЧ-инфекцией. По словам Лунченкова, стоимость оригинального препарата на месяц составляет около 14 тысяч рублей, но можно использовать и более дешёвые аналоги — например, не в комбинированной форме, а в виде нескольких таблеток. Тогда стоимость лечения можно снизить до 2 тысяч рублей в месяц. Эти препараты продаются в аптеках, в том числе в регионах — по крайней мере, по словам куратора из Свердловской области, в аптеках Екатеринбурга недорогие дженерики есть.
Лунченков отмечает, что если пациент убеждён, что ему требуется профилактика, то нет оснований не верить и отказывать. Задача врача —выслушать, успокоить и разобраться в ситуации, помня о деликатности положения пациента и возможном нежелании рассказывать подробности. В один из московских СПИД-центров за постконтактной профилактикой обратилась женщина — она рассказала, что в метро её уколол иглой незнакомый мужчина. При дальнейшем разговоре выяснилось, что укола всё же не было — а был незащищённый секс с сыном подруги, и ей было стыдно в этом признаться. Когда человек рассказывает, что боится заразиться после орального секса или контакта с вещами человека с ВИЧ, врач не должен отказывать (хотя через вещи заразиться нельзя, а через оральный секс — крайне маловероятно) — возможно, пациент просто не готов рассказать правду.
Насколько это вредно
Есть противоречивые данные о том, что тенофовир может нанести вред почкам — поэтому перед назначением терапии и в её процессе нужно проверять, как они функционируют. Для этого через каждые три месяца назначают анализ на уровень креатинина — этот показатель помогает определить, есть ли в работе почек нарушения. Если они есть, то лекарство на время отменяют, пока функция почек не восстановится до нормальной.
Другой возможный побочный эффект, редкий и обратимый — деминерализация костей. При приёме антиретровирусной терапии плотность костной ткани нужно исследовать ежегодно. Авторы одного из исследований, проведённого у мальчиков и мужчин 15–22 лет, предположили, что деминерализация может быть связана с нарушениями гормональных процессов.
Другие минусы доконтактной профилактики — вероятность заражения мутантной формой ВИЧ, устойчивой к тенофовиру и эмтрицитабину. В целом метод ДКП считается эффективным на 90 %, а вовремя начатая постконтактная профилактика снижает риск на 80 % — так что инфицирование всё же возможно, в том числе из-за нерегулярного приёма лекарств. Несмотря на профилактику, люди из групп риска должны регулярно обследоваться на ВИЧ-инфекцию.
Можно ли отказаться от презервативов
Стоит иметь в виду, что если повышен риск заразиться ВИЧ, то высока и вероятность других инфекций. Возможная профилактика включает, например, прививки от вируса гепатита В и ВПЧ. Если до- и постконтактная профилактика используется и вызывает побочные эффекты — стоит задуматься, как устранить риск заражения ВИЧ.
На сегодня презервативы остаются самым простым, безопасным и недорогим способом профилактики ВИЧ-инфекции. Учитывая, что ДКП снижает риск заражения, но не даёт гарантий, лучший вариант — всегда использовать презервативы (к тому же они защищают и от других инфекций). Тем не менее медицинская общественность признаёт, что люди используют презервативы далеко не всегда, по разным причинам — один из экспертов приводит в пример женщин, которые боятся заразиться от мужа, но не могут заставить его использовать презервативы (а инфицирование очень часто происходит именно во внешне стабильных гетеросексуальных парах). Медикаментозная профилактика не пришла на смену презервативам — она призвана в первую очередь дополнять их, но иногда служит и вариантом альтернативной защиты.
Фотографии: magann — stock.adobe.com, Coprid — stock.adobe.com
