ЗдоровьеВсё об ожирении: Бывает ли оно здоровым и что с ним делать

Текст: Евдокия Цветкова,
врач-эндокринолог

Здоровье в любом размере

Принятие может стать поворотной точкой в жизни человека — об этом в своей книге «Body of Truth» хорошо рассказывает Гарриет Браун, профессор Сиракузского университета, которая после многих лет диет, самообвинений и психотерапии пришла наконец к миру со своим телом. Любовь к телу и забота о нём — часть практики «Здоровье в любом размере» (Health at Every Size, HAES), сторонниками которой становится всё больше врачей. Кроме здорового отношения к своему телу, HAES включает интуитивное питание и такую физическую активность, которая приятна и которой хочется заниматься.

Главный аргумент противников HAES — «вес, превышающий медицинскую норму, ведёт к разным заболеваниям и меньшей продолжительности жизни». Но в эру доказательной медицины опираться можно только на достоверные источники, которые не зависят от личных взглядов. Например, достаточно крупный обзор Nutrition Journal 2011 года показывает, что люди с повышенным весом живут по меньшей мере столько же, сколько и люди с весом, который принято считать нормальным. Распространённость заболеваний напрямую связана не столько с весом, сколько с образом жизни (уровнем физической активности) и процентом жировой ткани (особенно висцерального жира, расположенного вокруг внутренних органов), а некоторые заболевания у более крупных людей случаются даже реже (например, остеопороз).

Конечно, есть и огромное количество исследований, подтверждающих связь ожирения с сахарным диабетом 2-го типа, сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, нарушениями функций опорно-двигательного аппарата, репродуктивной системы, печени. И тут возникает сложность с тем, что понимать под ожирением — болезнь, включающую метаболические нарушения, или просто симптом в виде индекса массы тела, превышающего определённый порог? Похоже, оба ответа могут быть верны.

Как диагностируют ожирение

Обычно для диагностики используют индекс массы тела, который рассчитывается по формуле ИМТ = масса тела / рост в квадрате. Нормальным считается ИМТ от 18,5 до 24,99 кг/м²; с 25 кг/м² начинается избыточный вес, а пороговые значения для ожирения первой, второй и третьей степени — это индекс массы тела, равный 30, 35 и 40 кг/м² соответственно. Конечно, классификация ИМТ не универсальна — она неприменима к детям, беременным, людям с очень развитой мускулатурой, в случае ампутации конечностей и так далее. Но учитывая, что это дешёвый (фактически бесплатный) способ, в отличие, например, от двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, с помощью которой можно измерить процент содержания жировой ткани, ещё не один десяток лет врачи во всём мире будут продолжать им пользоваться. Несмотря на своё несовершенство, ИМТ хорошо помогает предсказывать развитие заболеваний.

По классификации МКБ ожирение — это заболевание, хроническое и рецидивирующее, темпы распространения которого часто сравнивают с эпидемией. По данным информационного бюллетеня ВОЗ 2016 года, избыточный вес был более чем у 1,9 миллиарда взрослых во всём мире, и более чем 600 миллионам из них был установлен диагноз «ожирение». С 1980 года этот показатель увеличился более чем вдвое. Получается, что ожирением называют определённое соотношение роста и веса, а внимание на нём акцентируют, потому что есть статистические данные о связи этого соотношения с разными заболеваниями. И всё же соответствующий ожирению индекс массы тела далеко не всегда говорит о болезни, а нормальный ИМТ — не показатель полного здоровья. Развитие заболеваний, которые часто относят к последствиям ожирения, может быть связано не с весом, а с недостаточным уровнем физической активности (особенно аэробной), с пищевыми привычками или, например, недостатком сна.

Почему возникает ожирение

Иногда повышенная масса тела — один из симптомов генетического или эндокринного заболевания. Но всё же самая частая причина — это дисбаланс между поступившей и потраченной энергией, то есть ситуация, когда человек получает больше калорий, чем успевает потратить. Надо понимать, что накопление жира — нормальный ответ на нестабильность окружающей среды, и обусловлен он генетикой. У всех живых организмов есть способность запасать энергию — это позволяет выжить, когда пища временно недоступна.

Существуют так называемые теории экономного генотипа — они основаны на том, что людям, вероятно, приходилось выживать в условиях чередования циклов «пир — голод». Правда, они не помогают понять, почему сегодня ИМТ в популяциях людей сильно варьирует — и поэтому появилась теория экономного эпигенотипа. Для упрощения генотип можно сравнить с «железом» компьютера, а эпигенотип — с программным обеспечением. Есть определённый набор генов, а как он будет работать, зависит от того, в каких условиях развивался организм с момента зачатия (и даже от того, в каких условиях жили родители). Сейчас предполагается,  что всем людям изначально свойственен «экономный генотип», но то, проявится ли он, зависит от условий, в которых развивался плод — например, хватало ли ему питательных веществ.

У жировой ткани множество задач: она помогает хранить энергию, в ней синтезируются гормоны и запасается вода

Были проведены исследования, как голод во время Второй мировой войны повлиял на здоровье ещё не родившихся тогда детей. Дети, матери которых голодали в первом триместре беременности, рождались с такой же массой тела, как другие — но к 19 годам ИМТ > 30 кг/м² среди них встречался значительно чаще. В более старшем возрасте у людей этой группы намного чаще встречались метаболические (например, сахарный диабет 2-го типа) и онкологические заболевания.

Кроме наследственности и условий, в которых развивался ребёнок до рождения, тенденция к увеличению жировой массы зависит от пищевых привычек (причём важна не только калорийность пищи, но и содержание в ней жиров и продуктов с высоким гликемическим индексом). Важную роль играют и проблемы со сном или вмешательство в суточный ритм организма (например, работа по ночам).

Зачем организму жир

Известно, что если жира в организме слишком много, то риск некоторых заболеваний повышается. Но это не значит, что такая «вредная» ткань совсем не нужна организму, а процент жира должен быть сведён к минимуму. У жировой ткани множество задач: она помогает хранить энергию, в ней синтезируются гормоны, запасается вода. Жир удерживает органы, сосуды и нервы в нужных местах, заполняя пространства между ними, и защищает внутренние органы от травм, амортизируя, если человек ударился или упал.

Жировая ткань бывает разных типов: бурая, белая и бежевая. Белый жир — тот самый склад энергии, и крупнейшие депо этой ткани находятся под кожей и между мышцами. Считается, что у здорового человека (то есть с «нормальным» с точки зрения медицины весом) содержание этой жировой ткани находится в пределах 10–20 %. Бурый жир отвечает за мобилизацию энергии в холоде и защищает организм от чрезмерного увеличения запасов белого жира. Эта ткань в основном расположена на спине между лопатками. Бежевую жировую ткань можно найти среди белой, и в холодные времена она «превращается» в бурую и выполняет её работу.

В последние годы периваскулярную (окружающую кровеносные сосуды) жировую ткань выделяют в отдельный тип — она похожа на бурый жир, но всё же отличается. Сегодня активно обсуждается, какую роль именно эта ткань играет в развитии атеросклероза и артериальной гипертензии (спойлер: похоже, большую).

Что такое метаболический синдром

Жировая ткань, расположенная в разных местах тела, является одним большим эндокринным органом и продуцирует множество (около ста) гормонов, влияющих на метаболизм, — адипокинов. Самые значимые и изученные сейчас — это адипонектин и лептин. Именно соотношение этих гормонов (adiponectine-leptin ratio, ALR) предложено в качестве маркера «сбоя» в работе жировой ткани; на основании этого показателя можно прогнозировать, как будут развиваться болезни.

При таком сбое возникает дисбаланс между орексигенными (заставляющими съедать больше) и анорексигенными (подавляющими аппетит) гормонами, растёт количество и объём жировых клеток, в жировой ткани начинаются воспалительные изменения, которые становятся хроническими и сопровождаются хронической нехваткой кислорода. Дальше — замкнутый круг: чем сильнее воспаление, тем больше орексигенных и меньше анорексигенных гормонов, а значит, всё больше жировых клеток, меньше кислорода и сильнее воспаление. В такой ситуации, когда речь идёт не просто о высоком ИМТ, а о метаболических нарушениях, ожирение действительно можно считать болезнью.

Метаболический синдром, хотя часто возникает при повышенной массе тела,
не синонимичен ожирению

Самым уязвимым для подобных нарушений считается висцеральный (окружающий внутренние органы) жир. Измеряют его, определяя обхват талии — считается, что при 80 сантиметрах у женщин и 90 у мужчин риск повышается, а при 88 и 102 сантиметрах — стоит насторожиться. Если количество висцерального жира увеличено, то проверяют наличие следующих изменений: резистентность к эффектам инсулина, дислипидемия (нарушение соотношения разных видов холестерина в крови) и артериальная гипертензия. Если есть хотя бы один из этих признаков, то ставится диагноз метаболического синдрома.

Метаболический синдром в пять раз повышает риск сахарного диабета 2-го типа, в три раза — риск ишемической болезни сердца (в том числе инфаркта миокарда). Он достоверно связан с риском инсульта, неалкогольной жировой болезни печени, синдрома поликистозных яичников, синдрома ночного апноэ, деменции, болезни Альцгеймера и онкологических заболеваний. И важно, что метаболический синдром, хотя часто возникает при повышенной массе тела, не синонимичен ожирению.

Метаболический синдром всё так же повышает риски даже при ИМТ менее 30 кг/м² — это называется центральным ожирением при нормальном весе (normal-weight central obesity). Но при этом если ИМТ превышает медицинскую норму, а метаболического синдрома нет, то большой вес не является фактором риска более ранней смерти. Это явление называют метаболически здоровым ожирением.

Когда бежать к врачу

(и от каких врачей лучше бежать)

Получается, что сами по себе вес и индекс массы тела выше медицинской нормы ещё ни о чём не говорят — и только на их основании тревожиться не стоит. Но если есть признаки метаболического синдрома (для начала стоит измерить объём талии), то лучше сходить к врачу, в первую очередь — терапевту или эндокринологу. Идти сразу к диетологу — не лучшее решение, потому что лечению должно предшествовать обследование. Если вам по какой-то причине некомфортно в своём весе, то лучше тоже проконсультироваться с врачом, а не назначать себе диеты самостоятельно или по совету тренера в зале.

При правильном и доказательном подходе эндокринолог назначит необходимые анализы, а лечение будет проходить с участием психотерапевта и диетолога. Скорее всего, найти такой подход будет проще в хорошей частной клинике. Если ресурсы ограничены, можно попробовать принять участие в клиническом исследовании по профилактике заболеваний у людей с повышенной массой тела — в Москве такое проводится, например, в Клинике эндокринологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова.

Если вам назначают лекарства и физические нагрузки, не проведя никаких обследований, не просят вести дневник питания, выдают стандартную распечатку с рекомендациями — то, скорее всего, вы попали к некомпетентному врачу. То же самое относится к ожиданию быстрых результатов: физиологичным будет снижение массы тела не больше чем на полкилограмма-килограмм в неделю; чуть быстрее худеть можно, только если исходный вес превышает 110–120 кг. В качестве лечения вам не должны назначать витамины, БАД, жиросжигатели. И конечно, нужно понимать, что «лечение» у «специалистов по питанию» без медицинского образования, по советам тренеров или похудевших знакомых может оказаться просто опасным.

Как лечат ожирение

В первую очередь обсуждаются изменения в питании и физической активности. Хороший профессиональный уровень — это не рекомендация «просто поменьше есть», а разъяснение, как вести дневник питания, с последующими повторными консультациями, комментированием записей дневника и объяснением, когда и что лучше есть. Нужно принять тот факт, что здоровой диеты для быстрого похудения не существует. Да, масса тела будет снижаться и на безуглеводной, и на какой-нибудь кефирной диете — но её снижение не синонимично здоровью. Оптимальный вариант — это всегда сбалансированное и разнообразное питание, приближенное к средиземноморской диете, с учётом особенностей человека. Калорийность должна быть немного понижена, чтобы вес снижался постепенно; более подробные рекомендации врач даёт для каждого пациента индивидуально.

Не существует волшебной таблетки, позволяющей есть всё что угодно в прежних количествах, чтобы масса тела при этом снижалась. Если организм уже зарекомендовал себя как склонный к увеличению массы тела и висцерального жира на этом питании и уровне активности, значит, чтобы изменить тенденцию, надо менять привычки.

Одним из компонентов лечения всегда должна быть психологическая поддержка

Тем не менее таблетки для снижения массы тела существуют — и используют их как раз как дополнение для выработки новых пищевых привычек. Это, разумеется, не пресловутые «тайские таблетки». Существуют лекарственные вещества, которые снижают аппетит, воздействуя на синтез «молекул удовольствия» в головном мозге. Есть другие средства — они не дают большому количеству жиров (это самое калорийное из того, что мы едим) всасываться в кишечнике и выводят их из организма. По данным на 2018 год, в США зарегистрировано шесть типов лекарств, применяемых для снижения массы тела; в России сейчас есть три таких препарата. Естественно, назначать лекарства и определять длительность их приёма может только специалист.

В некоторых случаях решается вопрос об операциях для снижения массы тела — и речь не о липосакции или других эстетических вмешательствах, а о так называемой бариатрической хирургии. Есть несколько методик, все они основаны на удалении частей пищеварительного тракта — то, что иногда называют «уменьшить желудок». Понятно, что это необратимые и очень стрессовые для организма вмешательства, поэтому к ним прибегают в крайних случаях. Как правило, это касается людей, которые в течение многих лет пытались снизить массу тела, в том числе под контролем врача, но это им не удавалось — а состояние их здоровья таково, что если массу тела не снизить, риски очень высоки.

Почему психотерапия — важная часть лечения

Независимо от того, становится ли большой вес причиной проблем со здоровьем или в нём просто некомфортно — одним из компонентов лечения должна быть психологическая поддержка. И речь не о коррекции поведения в духе «хочешь съесть конфетку — попей воды», а полноценная работа с психотерапевтом. В ходе такой работы можно многое понять о себе; так называемые неправильные пищевые привычки (когда человек заедает стресс или использует еду как вознаграждение), как правило, берут начало из детства и обусловлены теми или иными психологическими травмами. Для многих еда (которая на самом деле просто еда) — это замена любви к себе, которой человек не ощущал в детстве и не ощутил до сих пор. Именно поэтому психотерапия может иметь колоссальное значение.

Многие люди верят, что смогут любить себя, только достигнув какого-то определённого веса — и, по сути, занимаются аутофэтшеймингом. Но это так не работает, и из чувства вины и «борьбы с собой» никто ещё не начал любить себя. Наоборот, первичным должно быть разрешение внутреннего конфликта, разбор травматических ситуаций и развитие любви к себе. После этого, если метаболических проблем нет, может оказаться, что вес снижать и вовсе не нужно. Тем, кому худеть нужно по медицинским показаниям, психотерапия тоже нужна — иначе привычки изменить очень трудно, и иногда вес возвращается даже после операций на желудке. Лечение должно быть совместной работой, с хорошей кооперацией между эндокринологом, диетологом, психотерапевтом, хирургом (если он участвует) и самим пациентом.

Фотографии: Composer — stock.adobe.com