ЗдоровьеПодопытный кролик: Рискуют ли участники клинических исследований

Кто и зачем проводит исследования

Крупные исследования лекарств чаще всего проводятся фармацевтическими компаниями, которые их создают, — это обязательно, ведь без изучения эффективности и безопасности никто не позволит зарегистрировать препарат. С момента создания новой молекулы до успешной регистрации проходит около пятнадцати лет, а на разных этапах отсеиваются десятки тысяч других веществ, которые не станут лекарствами. После длительной работы в лаборатории начинаются доклинические исследования — на животных и «в пробирке», например на культурах клеток. Стандартный набор — изучение токсичности, воздействия на разные органы и ткани, влияния на фертильность, тератогенности, канцерогенности и других параметров. Наконец, после сбора достаточного количества данных компания начинает проводить клинические исследования, то есть изучать, как работает потенциальное лекарство в организме человека. 

Это волнующий для фармкомпании момент: можно сколько угодно опираться на теоретические данные, но никто не знает, как отреагирует организм человека на введение нового вещества. Клинические исследования первой фазы (самые ранние, в том числе first-in-human, самое первое у человека) обычно проводятся с участием здоровых добровольцев. На этом этапе ещё не до определения активности в лечении болезни, речь идёт о том, чтобы установить базовую безопасность. Исследования первой фазы — единственные, за которые участникам платят. Чаще всего для них отбирают молодых здоровых мужчин — и для некоторых из них участие в исследованиях становится важным источником доходов (речь может идти о суммах в 200–300 долларов в сутки). 

Следующие фазы, вторая и третья, уже приближены к реальной жизни. Третья фаза исследований направлена на сбор данных об эффективности лекарства, чтобы его можно было наконец зарегистрировать, поэтому участвуют в ней пациенты с конкретными заболеваниями. Если речь идёт о распространённых болезнях вроде астмы, число участников может исчисляться десятками тысяч во всём мире. При этом для участия в исследовании не нужно находиться в специальной лаборатории — предложить это может лечащий врач в обычной поликлинике или больнице; в России исследования проходят в сотнях медицинских учреждений в разных городах. 

В 2013 году у меня диагностировали рак молочной железы. Сделали операцию, потом предстояла химиотерапия и лучевая терапия. В онкоцентре мне предложили принять участие в клиническом исследовании препарата, который разрабатывался для снижения побочек химиотерапии — то есть для того, чтобы пациентов не рвало, чтобы у них не было тяжёлой утомляемости, ужасного самочувствия. Я согласилась не раздумывая, и не ради того, чтобы попробовать новый препарат: просто понимала, что в рамках исследования химиотерапия будет самого лучшего качества, с оригинальными препаратами, а не дженериками. В итоге и само изучаемое лекарство мне отлично подошло, эффект был хороший. Знаю, что сейчас оно зарегистрировано и продаётся.  

Как добиться идеальных условий

В это трудно поверить, но даже если исследование проводится в сотнях клиник по всему миру, в странах, где говорят на разных языках и порой используют разные стандарты лечения и диагностики, все процессы, процедуры, регистрация данных в исследовании максимально стандартизированы. Для этого в протоколе — главном документе исследования — описаны самые тонкие детали; если нужно измерить давление и пульс после того, как человек принял лекарство, то в протоколе будет указано точное время измерения — например, через одну, три или пять минут. Всё это не означает, что не бывает нарушений — но постоянные проверки позволяют свести риск к минимуму, а при анализе данных тоже учитывается риск ошибок. 

В клинических исследованиях фиксируют абсолютно всё, что происходит с пациентом — независимо от того, кажутся ли события «побочными эффектами» изучаемого лекарства. Порез во время бритья можно списать на спешку, а перелом при падении на улице — на несчастливую случайность; но если все происшествия регистрировать, может выясниться, что порезы стали частыми, потому что препарат вызывает дрожание рук, а переломы окажутся связаны с повышенной хрупкостью костей. 

Именно так было обнаружено, что силденафил (препарат, который сейчас применяется для лечения эректильной дисфункции) помогает поддерживать эрекцию — этот препарат разрабатывали для лечения стенокардии. Кардиологические эффекты оказались не очень, но пациенты так часто рассказывали об улучшении сексуальной функции, что проигнорировать этот факт было нельзя. Компания взялась за разработку силденафила уже совсем по другому профилю — и это стало революцией в фармацевтическом мире, когда все заговорили об индустрии «лекарств образа жизни». Похожая история произошла с миноксидилом: его изучали у пациентов с артериальной гипертензией, когда оказалось, что он стимулирует рост волос; в итоге препарат зарегистрировали для лечения облысения. 

Я уже четвёртый год участвую в исследовании препарата для лечения рассеянного склероза. В какой-то момент моя обычная терапия перестала действовать, и выбор был таким: либо переходить на отечественные лекарства, которым я не доверяю (и которые мало чем отличаются тех, что я получала), либо участвовать в клиническом исследовании препарата нового поколения. Я доверяю своему врачу, он всё хорошо объяснил, и я согласилась. Эффект очень хороший, моё самочувствие улучшилось, я активна, играю в теннис. Хочу и дальше остаться на этом лекарстве, хотя оно наверняка будет очень дорогим (фармкомпании часто дают пациентам после окончания исследования возможность и дальше получать лекарство, пока оно не станет доступным, например, в рамках программы ОМС. — Прим. ред.).  

Этика и дизайн

Пожалуй, главные мифы о клинических исследованиях — это «врач понятия не имеет, что получает пациент», «можно получить плацебо вместо жизненно необходимого препарата», «человек может вообще не знать, что на нём что-то испытывают». Но на самом деле это не так — а если нарушения и происходят, то не остаются скрытыми. Ключевой момент любого исследования — информированное согласие пациента; обычно человек получает многостраничный документ, где исследование описано простыми и понятными словами, и может спокойно изучить его дома, обсудив ситуацию с близкими, а потом задать любые оставшиеся вопросы врачу. До того, как форма согласия подписана, никакие процедуры исследования проводиться не могут. 

Что касается врачей, не знающих, что получает пациент — двойной слепой метод и правда подразумевает, что ни участники, ни исследователи не знают, какая именно терапия проводится. Но при этом известны все возможные варианты; их может быть два или больше, они могут включать плацебо, исследуемый препарат в разных дозах или какие-то уже известные лекарства. Заранее известно, каких эффектов и реакций с большой вероятностью можно ожидать. Существуют критерии, при достижении которых лечение можно и нужно отменить, а для экстренных ситуаций есть возможность узнать, что именно применялось у конкретного участника. 

Плацебо используется далеко не всегда: в ситуациях, когда существует эффективная зарегистрированная терапия, оставить пациента без лечения было бы просто неэтично. Если такой терапии не существует, но уже на раннем этапе изучения выясняется, что новый препарат явно эффективен, ход исследования могут изменить, чтобы необходимое лечение получили все его участники. Исследование — это ещё и множество проверок: постоянно контролируется качество собираемых данных, наличие или отсутствие нарушений, этичность. Если появляются какие-то важные новые данные, о них сообщают всем исследователям мира, уведомляя заодно и комитеты по этике. Если в исследование вносятся изменения, о них обязательно узнают пациенты, которые вновь должны дать письменное согласие на дальнейшее участие (или отказаться от него). Выйти из исследования любой участник может в любой момент без объяснения причин.  

Польза и вред

Все возможные риски разъясняются пациентам заранее — в том числе риск непредвиденных нежелательных реакций, которых раньше никогда не наблюдали, или осложнений вроде синяка или боли после взятия крови из вены. Каждый участник обязательно получает страховку, которая покроет любой нанесённый вред, если он возникнет. Деньги за участие в исследованиях не платят (если не считать первую фазу у здоровых добровольцев), но часто компенсируют, например, расходы на транспорт или на еду во время нахождения в клинике.

Иногда никакой пользы лично для пациента не предвидится — и об этом тоже пишут в форме информированного согласия, предлагая внести вклад в науку и, возможно, сделать полезное дело для медицины будущего. И всё же часто польза очевидная, и не только из-за эффективности нового лекарства. Участникам исследований достаётся повышенное внимание, более регулярные осмотры, анализы крови и мочи в международных лабораториях (образцы крови со всей Европы, включая Россию, могут направлять, например, в Швейцарию или Бельгию). 

Где можно поискать подходящее исследование

Главная база данных клинических исследований по всему миру — это сайт clinicaltrials.gov, где можно фильтровать поиск в том числе по названиям заболевания и страны; проводимые в России исследования также собраны на сайте clinical-trials.ru. Другие варианты — сайты крупных фармкомпаний, у большинства из которых есть русифицированные страницы и возможность поиска клинических исследований по отдельным заболеваниям. 

Фотографии: pauchi — stock.adobe.com (1, 2)