ЗдоровьеСексизм в медицине: Почему женщин лечат хуже, чем мужчин

Столетиями женские недомогания считались полунадуманными, а плохое самочувствие списывали на «истерию» или «бешенство матки». Казалось бы, с развитием науки такое отношение должно было уйти в прошлое, но и теперь многие проблемы, «объясняют» гормонами или предменструальным синдромом, а то и психосоматикой — не слишком углубляясь в вопрос, конечно. Создаётся впечатление, что женщина слишком чувствительное существо, принимающее всё близко к сердцу, которой нужно «взять себя в руки», чтобы не болеть. Гормональные же колебания или болезненные менструации предлагается просто терпеть — «ты же женщина».

Такое отношение — результат в том числе нехватки знаний; женским здоровьем долго не занимались, и оно изучено не так хорошо, как мужское. В итоге у женщин чаще встречаются состояния, которые современная медицина не способна объяснить: научных данных просто не хватает. Речь о таких плохо изученных процессах, как, например, фибромиалгия и синдром хронической усталости — они намного чаще отмечаются у женщин, и исторически никто не хотел вкладывать усилия и деньги в то, чтобы разобраться в их сути. Решения о проведении исследований и их финансировании принимали преимущественно мужчины; ещё в 1990 году говорилось, что на изучение рисков для женского здоровья идёт лишь 13 % всего бюджета на исследования. «Они финансируют то, чего боятся сами», — говорила тогда Пэт Шредер из палаты представителей США. 

Разница в изученности мужских и женских проблем поощряет уверенность в том, что для женщин характерна ипохондрия, а все неприятные симптомы — «в голове». Многие из нас обращались к врачам с жалобами, у которых не обнаруживалось явной физической причины — но при этом мало кто задумывается, что настороженность докторов в отношении пациентов и пациенток различается. Хроническая утомляемость может быть результатом аутоиммунного заболевания, но у женщин больше шансов, что оно останется недиагностированным, потому что усталость будут списывать на стресс, недосып и гормоны. Известно, что диагностика аутоиммунных заболеваний занимает в среднем почти пять лет и требует посещения пяти врачей, при этом 75 % пациентов с этими болезнями — женщины.

У женщин, обратившихся за помощью
с признаками сердечной недостаточности, меньше шансов на полноценное обследование — этот феномен называют синдромом Йентл

Исследования показывают, что о гендерном неравенстве можно говорить не только в случаях редких заболеваний или состояний с размытой симптоматикой. Из людей, обратившихся за экстренной помощью с острой ишемией миокарда (развивающимся инфарктом), у женщин моложе пятидесяти пяти лет было больше всего шансов оказаться ошибочно отправленными домой. В 2015 году был проведён метаанализ 43 исследований, посвящённый опыту женщин с заболеваниями сердца — публикацию назвали «Меня кто-нибудь видит? Меня кто-нибудь слышит?». Женщины отмечали, что к их симптомам просто не относились так же серьёзно, как к жалобам мужчин; некоторым отказывали в необходимой диагностике (ЭКГ или анализе крови на холестерин), объясняя это тем, что «у такой молодой женщины не может быть проблем с сердцем». 

У женщин, обратившихся за помощью с признаками сердечной недостаточности, меньше шансов на полноценное обследование. Этот феномен называют синдромом Йентл — по имени героини рассказа, а затем и фильма о еврейской девушке, переодевавшейся в мужчину, чтобы получить образование. Интересно, что женщины, которым всё-таки провели нужное обследование, получали такое же интенсивное лечение, как мужчины — и это дополнительно подчёркивает суть синдрома Йентл: чтобы с тобой обращались надлежащим образом, нужно показать себя как мужчину. Кстати, именно у женщин сердечный приступ чаще сопровождается проявлениями, непохожими на классическую боль за грудиной — такими как дискомфорт в желудке, тошнота и боль в нижней челюсти. 

Ещё один важный аспект — отношение к здоровью как к чему-то, что человек создаёт своим образом жизни и за что несёт ответственность. При этом легко забыть, что избежать стресса (важнейшего фактора риска многих болезней) не всегда возможно, а женщины более склонны к нему просто из-за того, как устроено общество: как восстанавливать силы, когда ты делаешь большую часть работы по дому, контролируешь семейную логистику, упираешься в стеклянный потолок на работе, а мир ждёт от тебя эмоционального обслуживания? Рекомендация «побольше отдыхать» трудно выполнима, если условия не подразумевают необходимости такого отдыха для женщин. Ответственность за своё здоровье — это хорошо, но не у всех есть одинаковые возможности, чтобы заботиться о себе.

Авторы упомянутого выше метаанализа рассказывают, что женщины с заболеваниями сердца сталкивались с непониманием и отсутствием поддержки со стороны близких — и одновременно испытывали чувство вины за то, что из-за болезни не могут заботиться о других. «Мама не может болеть, она всегда должна быть рядом» — это слова одной из пациенток исследования, где выяснилось, что и сами женщины часто обращаются к врачу не сразу, а только выполнив все «обязательства» по отношению к семье. Плохого самочувствия не просто недостаточно, чтобы всё бросить и отдохнуть или сходить к доктору — женщины ещё и скрывают его от близких, чтобы не показаться «ипохондриками» или «нытиками». 

Синдром Йентл проявляется в самых разных ситуациях: например, у женщин ниже вероятность получить хорошее обезболивание при боли в животе. Опухоли мозга у женщин диагностируют позже, чем у мужчин — а при первом посещении врача списывают симптомы этих опаснейших заболеваний на усталость или даже желание привлечь внимание. Именно у женщин врачи чаще пропускают признаки надвигающегося инсульта, а диагностика лимфомы, рака мочевого пузыря, желудка и других органов у пациенток занимает более длительное время, чем у мужчин.

Другая важная проблема — изучение того, как в организме мужчин и женщин  работают лекарства. В клинические исследования до недавнего времени женщин включали мало, с 1977 по 1993 год FDA запрещала женщинам репродуктивного возраста участвовать в исследованиях ранних фаз, где изучается безопасность новых препаратов у здоровых людей. Учитывая, что участникам клинических испытаний первой фазы оплачивается затраченное время, женщин и здесь лишили возможности заработать; запрет прикрывался патерналистской заботой о «будущем потомстве» — естественно, конкретных женщин, которые хотели бы принять участие, никто не спрашивал, планируют ли они вообще иметь детей. 

Именно у женщин врачи чаще пропускают признаки надвигающегося инсульта,
а диагностика лимфомы, рака мочевого пузыря, желудка и других органов
у пациенток занимает более длительное время, чем у мужчин

Конечно, в какой-то мере проводить исследования лекарств у мужчин просто удобнее: это более однородная популяция, без гормональных колебаний, менструального цикла и риска забеременеть во время приёма опасного препарата. Но всё это должно лишь подчёркивать необходимость изучения того, как лекарства работают в женском организме, со всеми его особенностями. В противном случае мы сталкиваемся с тем, что очередные жалобы спишут на стресс или усталость — а они могут быть всего лишь непредвиденным эффектом лекарства, которое не изучалось на женщинах. 

В 1993 году конгресс США обязал Национальные институты здравоохранения (NIH) включать больше женщин в проводимые ими исследования. Тем не менее по состоянию на 2015 год прогресс всё ещё был недостаточным: число женщин в исследованиях тех же сердечно-сосудистых заболеваний не позволяло даже составить специфические для них рекомендации по лечению. В публикации 2010 года отмечено, что процент женщин в исследованиях тех или иных болезней ниже, чем доля женщин с этими болезнями в популяции: например, в исследованиях гиперлипидемии или сердечной недостаточности 28 и 29 % участников были женщинами, хотя на деле они делят с мужчинами заболеваемость пополам.

Более того, если говорить об исследованиях, проводимых государственными организациями (и тут снова речь идёт о NIH США), дисбаланс отмечается и в доклинических исследованиях — тех, что проводятся на животных. Течение таких заболеваний, как рассеянный склероз (который чаще встречается у женщин), критически важно изучать именно на самках животных. Выбор в пользу самцов крыс или мышей делается из-за того, что у самок якобы не будет стабильных показателей — ведь у них есть эстральный цикл (аналог менструального цикла женщин) и связанные с ним колебания уровней гормонов. На самом деле это не так, и результаты, получаемые у самок мышей, варьируются не более, чем у самцов.

В коммерческие исследования, то есть проводимые фармкомпаниями, всё же стремятся включать больше женщин, чтобы пропорция пациентов и пациенток с изучаемой болезнью отражала их доли в реальной жизни. При изучении совсем новых лекарств, когда риски для плода и беременности неизвестны, женщин просто просят использовать высокоэффективные средства контрацепции — а раньше ситуация выглядела так, будто регулировать собственную способность забеременеть никто не в состоянии. Если речь о веществе, которое может проникать в сперму, то требования к контрацепции предъявляют и участникам-мужчинам. Прилагаются усилия и к тому, чтобы среди участников были люди разного этнического происхождения, и люди пожилого возраста, ведь метаболизм лекарств может зависеть от этих факторов. После приёма одной и той же дозы препарата его концентрация в крови может внезапно оказаться разной у людей разного пола или происхождения. Изучать лекарство, которое будут принимать пожилые люди, на молодых и с относительно стабильным здоровьем, конечно, безопаснее — но вряд ли это целесообразно. 

Вопросы гендерного неравенства в медицине стали подниматься феминистками почти пятьдесят лет назад — тогда впервые заговорили, что жалобы женщин, даже если не отличаются от мужских, гораздо чаще маркируются как психосоматические. Сейчас проблему осознают практически все: регуляторные организации стараются отслеживать и поощрять участие женщин в клинических исследованиях, а на изучение биологических различий между полами выделяются существенные гранты. Европейские эксперты советуют исследователям менять своё отношение к женщинам, рассматривая их не как «подгруппу», а как половину популяции.

Сейчас речь идёт о том, что исследования должны быть открыты для беременных и кормящих грудью. Лечение ВИЧ-инфекции или сахарного диабета во время беременности необходимо, а значит, и изучать его нужно именно в таких условиях

FDA открыла для всех желающих доступ к информации о том, кто именно участвовал в исследованиях новых лекарств, зарегистрированных начиная с 2014 года. Европейское агентство по лекарственным средствам ещё в 2005 году выпустило отчёт, где говорилось о довольно хорошей представленности женщин в исследованиях и о том, что в результатах пора начинать учитывать не только пол, но и гендер. Сейчас в Европе речь идёт уже о том, что исследования должны быть открыты для беременных и кормящих грудью женщин — в определённых ситуациях без этого не обойтись. Лечение ВИЧ-инфекции или сахарного диабета во время беременности необходимо, а значит, и изучать его нужно именно в таких условиях. До 2020 года в Европейском союзе более 80 миллиардов евро будут вложены в проект Horizon 2020, посвящённый гендерной интеграции — не только в вопросах здоровья и медицины. 

Активистки поднимают вопросы медицинского сексизма на публике: Кети Эрнст, которой долго не могли поставить диагноз аутоиммунного заболевания (синдром Шегрена), списывая жалобы то на депрессию, то на ипохондрию, создала блог MissTreated, где собирает истории женщин, ощутивших гендерное неравенство в диагностике и лечении на себе. В марте 2018 года вышла книга Майи Дасенбери «Нанося вред», посвящённая тому, как на жалобы женщин хронически не обращают внимания, ставят им ошибочные диагнозы и неправильно лечат. Хочется верить, что в ближайшие десятилетия будет сделано многое для достижения настоящего гендерного равенства и в медицине тоже.

Фотографии: timelapse16 – stock.adobe.com (1, 2)