Здоровье«У меня от этого пациент умер»: Врачи и пациентки об умении общаться

Ольга Лукинская

редактор раздела «Здоровье» Wonderzine

Года в двадцать два у меня без очевидных причин прекратились месячные — и мне посчастливилось попасть к прекрасному гинекологу. Она обследовала меня, не обнаружила никаких скрытых проблем и спокойно объяснила, что всё существующее для таких ситуаций лечение направлено на то, чтобы забеременеть и родить ребёнка. «Подозреваю, что в ваши ближайшие планы это не входит?» — это действительно в мои планы не входило, и доктор сказала: «Хорошо, тогда просто будем наблюдать. Приходите, как обычно, через год, а если проблемы возникнут, будем их решать по мере поступления». 

Года через два или два с половиной моя репродуктивная система вдруг заработала нормально, цикл сам собой восстановился, а когда мы с партнёром захотели ребёнка (мне было уже тридцать три), беременность наступила сразу после отмены контрацептивов. Собственно, обо всей этой истории я давно забыла — и вспомнила, только когда ко мне обратилась Соня Борисова с историей о лечении аменореи. Понимаю, что попади я на приём условно в другую смену — меня могли бы запугать или обидеть, я могла бы услышать от врача, что я «неполноценна» или «кому нужна такая женщина». 

Мария К.

экономист

Как-то у меня на руке образовался участок дерматита, и врач, перепробовав со мной все мази и диеты, направила меня к психиатру — видимо, чтобы исключить психические нарушения. Дождалась своей очереди, захожу к доктору. Начались расспросы: как обстановка дома, как на работе с коллегами? Я в двух словах пояснила, что всё замечательно, и спросила — неужели из-за стресса может быть дерматит? Доктор ответила: «О, из-за него может быть что угодно! Вот молодой человек перед вами был, он с женой плохо живёт, она с ребёнком уехала от него к маме. И он так переживает, что у него теперь постоянные поносы! До работы еле доезжает — кстати, он с вами в одной организации работает». Молодого человека, вышедшего из её кабинета, я, к слову, знала — мы действительно вместе работали и попали в эту клинику по рабочему полису ДМС. Желание общаться с доктором дальше пропало моментально.

Была и другая история. Во время беременности у меня развился гестационный сахарный диабет, который, к сожалению, не прошёл и после — то есть со мной остался сахарный диабет второго типа. К сожалению, диета и лекарства не давали достаточно хороших результатов, ко мне начали прилипать дополнительные диагнозы вроде артериальной гипертензии. Я серьёзно изучила вопрос, нашла другого специалиста, и в конечном итоге было принято решение об операции (этот метод применяется редко, но он эффективен). 

Перед операцией нужно пройти ряд анализов, и я отправилась к своему эндокринологу за направлением. После моих слов о предстоящей операции доктор накричала на меня: «Ты что, совсем? Ты сама себя контролировать не можешь? Тебе что, плохо живётся с твоим диабетом? Я вспомнила, что это за операция — мой пациент умер после неё через полгода!» Я пыталась спрашивать, от чего он умер (может быть, от каких-то осложнений), но она лишь хваталась за сердце и причитала: «Умер ведь, умер». Больше я к этому врачу не хожу.   

Надя Папудогло

журналист, автор книги «#тыжемать. Материнство по правилам и без»

Во время беременности я отправилась на плановое УЗИ первого триместра, шла в поликлинику в отличном настроении, приготовилась наслаждаться процессом. Мне поводили датчиком, врач начал диктовать медсестре параметры, а потом вдруг помолчал — и таким голосом вырубки вишнёвого сада сказал: «ТВП значительно выше нормы». В тот момент я даже не напряглась, просто вежливо попросила объяснить, что это значит, на что получила ответ: «Например, даун у тебя там». Я побелела, мне сунули нашатырь, медсестра сказала врачу, что, может быть, не стоит так прямо, а врач ответила что-то вроде «ну они же хотят получить ответы на свои вопросы».

Из кабинета я вышла с бумажкой, на которой были написаны имена и адреса звёздных узистов. Попила воды, собралась и бодро поехала через всю Москву к одному из самых известных специалистов. Заплатила крупную сумму за приём, отсидела несколько часов в очереди, «звезда» провела мне по животу датчиком, назвала параметры ТВП ещё хуже предыдущих и поинтересовалась, зачем я пришла. Я начала что-то путано объяснять, попыталась задать какие-то вопросы, выяснить, что вообще такое ТВП и какова норма с её вариантами, но меня буквально вытолкали в коридор с фразой: «Спустите её в генетику». 

Потом, уже в другой клинике, где работали знакомые врачи, мне экстренно сделали биопсию хориона. Там же меня направили к новому узисту — и с ней я прошла всю беременность. В первую встречу она мне всё рассказала о замерах ТВП, о том, нужно ли было срочно делать биопсию или нет, о разных других видах диагностики — в общем, я очень расстроилась, что не встретила её с самого начала. 

Сергей Бутрий

врач-педиатр, автор блога «Заметки детского врача»

Мне кажется, у врача есть три смертных греха: глупость, трусость и неумение общаться с пациентом. В последнее время я часто сталкиваюсь с тем, что коллеги ставят верный диагноз, выбирают грамотную тактику и делают правильные назначения — но тут же разрушают и обесценивают собственный труд грубыми дефектами общения с пациентом. 

Например, недавно был такой случай: дерматолог поставил правильный диагноз, назначил топические стероиды (гормональную мазь) и говорит маме: «Можете мазать, а можете не мазать — как хотите; всё равно пройдёт». Я понимаю, что имелось в виду: у ребёнка было неопасное самопроходящее заболевание, при котором гормоны иногда ускоряют выздоровление, но чаще нет, а учитывая небезобидность и цену такого лечения, игра не стоит свеч. Но нужно было лучше разъяснить это — ведь мама восприняла ситуацию так, будто доктору плевать на проблему, а решения этой проблемы доктор не знает и надеется, что «как-нибудь само пройдёт». 

И такое бывает часто — суть назначений остаётся прежней, но после подробных объяснений родители остаются спокойны и готовы эти рекомендации выполнять. А после консультации в стиле «вас много, а я одна» листок назначений с большой вероятностью будет порван за дверью кабинета. 

При этом врачи, которые допускают такие грубые ошибки в коммуникации, вряд ли осознают собственные промахи — это видно со стороны, но очень трудно заметить и признать в себе. Наверняка и я переоцениваю свои навыки общении и не замечаю за собой дефекты: недавно пациентка прислала ссылку на обсуждение моих врачебных качеств — я убедился, что пациенты часто слышат совсем не то, что я говорю или пишу, и это отчасти и моя вина — недостатки навыков коммуникации.

Нужно учиться общению — хотя всех проблем это не решит, но точно повысит удовлетворённость врачей своей работой и желание пациентов соблюдать рекомендации. 

Татьяна Румянцева

акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук 

В гинекологии проблема запугивания пациенток стоит очень остро. Надо учитывать, что в кабинете гинеколога пациентки в принципе находятся в уязвимом положении: им нужно раздеться перед незнакомым или малознакомым человеком, рассказать о деталях своей жизни, которыми не принято делиться, да ещё и испытать не самые приятные ощущения. Всё это создаёт атмосферу, в которой задеть человека не представляет труда, и гинекологи, по моему глубокому убеждению, должны быть особенно чуткими.

По рассказам пациенток, чаще всего медицинская этика нарушается в вопросах, связанных с инфекциями, бесплодием и беременностью. В России творится вакханалия вокруг инфекций, передающихся половым путём. Многие врачи не знают разницы между истинными ИППП и компонентами флоры, которые в норме обитают на слизистой половых органов женщины. Это порождает огромную проблему: обнаруживая любой микроорганизм на слизистой влагалища или шейки матки, врачи склонны трактовать результат анализа как обнаружение ИППП и говорить женщине, что она это «нагуляла» —  а если не она, то муж. Сложно представить, какой это удар для женщины, знающей, что она верна партнёру. Большинство подобных разговоров возникает на пустом месте, то есть на фоне полного здоровья, из-за гипердиагностики и назначения ненужных анализов и лечения — и получается, что подобные консультации несут только вред.

Бесплодие — это диагноз, который должен ставиться после неуспешных попыток пары зачать ребёнка (есть редкие исключения — когда, например, у женщины нет матки). В России же часто безобидные находки на УЗИ (косвенные признаки спаечного процесса или эндометриоза) почему-то позволяют врачам судить о том, сможет ли женщина забеременеть в будущем. Нередко пациентки слышат, что у них точно будут проблемы с беременностью, хотя достаточных оснований для этого нет. Такие заявления могут быть пугающими и обидными: многим женщинам, даже не планирующим беременность в ближайшее время, всё-таки важно осознавать её возможность в будущем. Другой вариант — рекомендации беременеть как можно скорее, ведь «потом может не получиться». Если у женщины нет постоянного партнёра, она оказывается в невероятно сложной ситуации: либо рожать сейчас от кого-нибудь, наплевав на карьеру и другие планы, либо уже никогда. Очень сложный выбор — и реально в большинстве случаев делать его не нужно, а планировать свою жизнь стоит так, как хочется и удобно женщине, а не врачу.

И, конечно, беременность — вот уж где можно разгуляться, если захотеть принизить и запугать пациентку. Самое страшное, на мой взгляд, обвинение пациентки в потере беременности. Неблагополучно заканчиваются около 30 % беременностей, и каждый такой случай — огромный стресс для женщины и её семьи. В этой ситуации главная задача врача — помочь пережить потерю и настроиться на беременность в будущем. В России же я встречаюсь с ситуациями, где врач всеми силами пытается выяснить, чем женщина могла спровоцировать прерывание беременности, чтобы заявить: «Ну конечно! А вы как хотели?» В качестве причин называются секс, спорт, стресс, авиаперелёт, горячая ванна — что угодно, что на самом деле не приводит к прерыванию беременности. К сожалению, многие перенёсшие выкидыш запуганы настолько, что в следующую беременность отказывают себе во всех радостях жизни. 

Это далеко не всё, с чем мне приходится сталкиваться на приёме и после чего нужно долго утешать пациентку; такие ситуации встречаются буквально каждый день. «Благодаря» таким действиям врачей часть моих консультаций — это длительные разговоры с пациенткой, направленные на то, чтобы объяснить ей, что у неё всё хорошо, она не тяжело больна, а с моральным обликом (её и партнёра) тоже всё в порядке. Приятно, когда на таких консультациях присутствует и партнёр — тогда можно успокоить и «оправдать» двоих.

Жимба Данзанов

терапевт, главный врач клиники восточной медицины «Чжуд Ши»

Я считаю, что войти в доверительный контакт с пациентом так же важно, как поставить диагноз и назначить лечение. Если контакта нет — человек не всё вам расскажет (и тогда вы рискуете поставить неверный диагноз) или с недоверием и спустя рукава отнесется к назначениям (и тогда не поможет лечение). 

В нашем коллективе есть врачи разного возраста, большинство прошли ещё старую школу, и их бывает непросто научить тому, что с пациентами важно не только разговаривать и объяснять им свои действия и назначения (что уже прорыв для многих взрослых коллег), но и искать к каждому индивидуальный подход. С кем-то нужно общаться по-дружески, кто-то лучше воспринимает напутственный тон. Если не найти этот ключ — пациент может просто не услышать и не так понять ваши объяснения.  

Ну и конечно, ни при каких обстоятельствах нельзя запугивать пациентов и говорить им, что если они не будут вас слушать, случится что-то страшное. Во-первых, никто не знает этого наверняка. Во-вторых, запугивая пациента, вы провоцируете защитную реакцию и заставляете его нервничать, бояться и стараться вообще не думать о проблеме. Я думаю, не стоит произносить и фразы вроде «давайте попробуем такое-то лечение». Если даже врач сомневается в успехе, зачем вообще начинать? Конечно, ничего гарантировать пациенту мы не можем, но фразы вроде «всё должно получиться» и «будем стараться» звучат гораздо оптимистичнее.

Мне повезло получить медицинское образование сразу двух школ: классической европейской и традиционной восточной. Отношения «врач — пациент» в них сильно отличаются. В медвузе, конечно, есть предмет «врачебная этика», но он скорее касается того, как сообщить человеку о терминальной стадии болезни и вопросов, схожих с этим. Контакту с пациентом там не учат, хотя это очень важно.

Восточная же медицина основывается на понимании того, что пациент приходит к врачу, потому что он страдает, ему некомфортно. Страдающие люди могут быть капризны, грубы, упрямы, но они такие, потому что им нужна помощь, и наша задача — услышать их, чтобы суметь помочь. Именно поэтому тибетские врачи играют роль кого-то вроде наставника и часто становятся докторами для всей семьи.

Восточный подход очень помогает мне и коллегам, потому что в нетрадиционные клиники вроде нашей часто обращаются люди, которые перепробовали все консервативные методы. Такие пациенты закрыты, недоверчивы, не хотят сотрудничать, общаются с позиции: «Ну-ка, попробуй меня вылечить. Посмотрим, как и у тебя не получится». Другой распространённый тип — люди, которые сами поставили себе диагноз по интернету. Я всеми руками за любознательность, но часто симптомы бывают следствием совершенно других причин, чем те, о которых думает человек. С такими пациентами важно не спорить и не переубеждать их: они пришли не за вашим советом, а за подтверждением своих догадок. Если дать человеку выговориться и просто сделать верные назначения, деликатно убедив попробовать, то на следующем приёме он будет более открыт, потому что увидит результат.

Вообще я хочу сказать, что в отношениях «врач — пациент» нам ещё предстоит большой путь навстречу друг другу. Врачам важно учиться разговаривать с пациентами, устанавливать с ними контакт и объяснять свои действия, а пациентам тоже важно уметь разговаривать с врачами. В нашей стране к докторам ходить не любят и относятся к ним с осторожностью, а уж собрать корректный анамнез часто почти невозможно: человек просто не считает важными те или иные симптомы. Решить обе проблемы, мне кажется, может только просвещение. И этот материал — отличное начало разговора о его важности. 

Екатерина Сигитова

психотерапевт

К сожалению, тема ятрогении (ухудшение состояния, спровоцированное медицинским работником. — Прим. ред.)  из-за некорректного, грубого и неэмпатичного поведения российских врачей остаётся крайне актуальной.  Почему-то невероятно живуча идея, что если врач знает «матчасть», то есть компетентен в медицинских вопросах, то вести себя он может как угодно. Как будто психологическая часть взаимодействия с пациентом в профессионализм вовсе не входит.

Эту идею поддерживает и сама медицинская система, и пациенты — ещё бы, надо же как-то отрабатывать травматичный опыт. А в том, что он травматичный, сомневаться не приходится. Тысячи людей, пережив единственную встречу с отечественной медициной, начинают отчаянно избегать повторных. Они боятся врачей и терпят симптомы, даже если всё уже серьёзно. Многие из них нуждаются в психотерапевтической помощи, поскольку у них развивается весь набор симптомов посттравматического стрессового расстройства — особенно это касается женщин, которых травмирует манера общения акушеров и гинекологов.

Когда я писала брошюру «Медицинская система России и как в ней уцелеть», то сначала делала опрос на платформе LiveJournal о личном опыте людей. Количество откликов и их содержание превысило все возможные ожидания. А ведь это только верхушка айсберга — те, кто может об этом говорить. В общем, ситуация откровенно плачевная и достаточно безнадёжная для пациентов, пока врачей так и продолжают обучать в той же модели.

Анна Сонькина-Дорман

врач-педиатр, специалист по паллиативной медицине, основательница школы навыков профессионального медицинского общения «Сообщение» 

Проблема навыков общения с пациентами существует везде, и нет такой страны, которая могла бы заявить, что она решена полностью — ведь речь идёт об общении живых людей, а не роботов, и человеческий фактор всегда может приводить к отклонениям от желаемого стандарта. Общение принципиально влияет на качество медицинской помощи. Сейчас это начали осознавать и у нас — буквально в последние год-два это признали и на государственном уровне, стали приниматься важные решения; правда, пока не ясно, к чему они приведут. 

В частности, планируется, что аккредитация врачей — в ближайшие годы это коснётся выпускников, а потом и всех уровней переподготовки — будет включать оценку навыков общения. Университеты понимают, что обучать придётся, ведь студенты не могут идти на экзамен, к которому они не готовы. Но тут встаёт вопрос ресурсов, в том числе учебных часов и преподавательских ставок. В общем, это такой очень ответственный момент, и наверняка будет допущено много ошибок — хотелось бы, чтобы они оказались исправимыми. 

Я никогда не планировала преподавать, собиралась быть практикующим врачом, и меня всегда интересовала паллиативная медицина. Когда я работала в Первом московском хосписе, мне повезло получить финансирование фонда «Подари жизнь» — и я уехала в Кардиффский университет на два года. Я училась паллиативной медицине и тогда глубже познакомилась с дисциплиной навыков коммуникации; мне очень понравился формат обучения. Потом в какой-то момент я участвовала в развитии команды, помогающей людям с боковым амиотрофическим склерозом, и при обсуждении навыков общения поняла, что не знаю, как передать свои знания. 

Тогда я стала искать курсы для преподавателей, «тренинги тренеров», и нашла Европейскую ассоциацию по коммуникации в области здравоохранения (EACH). Я прошла стажировку этой организации в Кембридже, видела, как они обучают студентов, и продолжаю активно с ними работать. Около четырёх лет назад я решила начать применять их методику — и тогда появилась школа. Обучение строится на работе с так называемыми симулированными пациентами — это актёры, которые играют пациентов. Мне очень помогла Беверли Дин — актриса, которая работает симулированной пациенткой в Кембридже. Ей была интересна Россия, и мы затеяли проект: собрали заинтересованных людей через фейсбук, провели кастинг и она два полных дня их обучала. 

Сегодня у нас работает три абсолютно профессиональных, проверенных EACH, симулированных пациента. Это очень сложная работа: человеку приходится выполнять множество задач одновременно. Во-первых, они воспроизводят максимально близкую к жизни ситуацию: могут стесняться, опасаются перебить врача, говорят о том, о чём говорить легче. Во-вторых, они должны постоянно отслеживать свои ощущения, чтобы потом дать обратную связь, ответить на вопросы вроде «что вы чувствовали в момент, когда врач сказал...» Наконец, симулированный пациент должен уметь быстро выходить из накала эмоций и давать обратную связь доброжелательно, спокойно и простым языком. Сейчас медицинские вузы просят нас записать какой-нибудь видеоролик, чтобы дать понять их руководству, насколько трудна работа симулированного пациента — многим кажется, что это дело, с которым справится любой студент. 

Нам точно есть куда развиваться. В той же Англии студенты на протяжении трёх-четырёх лет регулярно учатся навыкам общения, а потом сдают экзамен. У нас в школе пока есть короткие курсы — два рабочих дня, и обучение прошли около двухсот человек. Большинство из них приезжали учиться за свой счёт, в том числе из других городов, и только в последние месяцы появились врачи, за которых платит работодатель. Конечно, было бы здорово, если бы на обучение навыкам общения выделялись какие-то гранты или стипендии; в некоторых странах врачи получают определённую сумму на обучение и сами решают, на что именно её потратить. У нас большие планы: скоро в переводе на русский выйдет важный учебник по навыкам общения, будет онлайн-пособие с иллюстрацией этих навыков на видео. Мы хотим создать более длительные программы, в том числе годовые или двухгодовые, отдельно для студентов и для практикующих врачей, и планируем тесно сотрудничать с фондами, потому что многие не могут себе позволить учёбу.

Фотографии: Ocskay Mark — stock.adobe.com, 1stdibs