ЗдоровьеРоссийские пластические хирурги об эстетических операциях и реконструкции тела

Дмитрий Владимирович Мельников

к. м. н., пластический хирург, ассистент кафедры пластической хирургии Первого МГМУ им.
И. М. Сеченова, ведущий научный сотрудник НОКЦ «Пластическая хирургия» НИО

Ирина Геннадьевна Мариничева

к. м. н., пластический хирург, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии при ФПКМР РУДН

Два месяца назад хирурги МГМУ впервые в России восстановили грудь с помощью тканей пациентки, то есть, несмотря ни на что, отечественная практика не стоит на месте. Как реально обстоят дела с пластической хирургией в России?

Дмитрий Мельников: Специальность «пластическая хирургия» официально существует в России с 2012 года. До этого были онкологи или общие хирурги, которые прошли профессиональную переподготовку по пластической хирургии, но единого руководства к организации работы клиник пластической хирургии не было. С тех пор как четыре года назад специальность была принята Министерством здравоохранения, должность специалиста по пластической хирургии по протоколу может быть в любом государственном учреждении.

Так происходит во всём мире, ведь пластические хирурги — это так называемые finishers, они существуют не в рамках определённого отделения. В клиниках просто есть служба пластической хирургии, и она приходит, когда необходима: скажем, восстановить грудь после мастэктомии или прооперировать уретру с микрохирургической техникой. В общем, в идеале пластический хирург — это специалист высокого профиля и высокой эрудиции, который может решить любую проблему — как эстетическую, так и реконструктивную. На этом сейчас и строится образование в отрасли, в том числе отечественное.

Ирина Мариничева: Вместе с тем несколько упрощённая система переподготовки кадров проявила некоторые минусы: в рядах пластических хирургов появилось много молодых неопытных медиков, зачастую не имеющих никакой клинической практики, без опыта работы в общей или челюстно-лицевой хирургии. Проблема в том, что опасность для жизни пациента несут в первую очередь общехирургические осложнения, которые необходимо уметь распознавать на ранних стадиях и, соответственно, уметь лечить. К счастью, это стало очевидным для всех, и теперь для получения сертификата специалиста необходимо в течение нескольких лет проходить клиническую ординатуру. Также планируется создание учёного совета по специальности «пластическая хирургия».

Сейчас в нашей специальности проводится много научных работ, но в связи с отсутствием учёного совета они осуществляются в рамках других специальностей: хирургии или травматологии. Что касается практики, вы удивитесь, но, пожалуй, самый большой опыт приобрели наши, теперь уже пластические, хирурги как раз в нулевые годы. Большое количество желающих улучшить внешность, ограниченное количество специалистов, низкие цены — всё это обеспечило обширную практику. Среднестатистический российский пластический хирург в месяц проводил больше операций, чем американский или европейский за весь год.

Существенны ли различия между государственными и частными клиниками пластической хирургии в России? Речь прежде всего об особенностях профиля и квалификации специалистов.

Дмитрий Мельников: Я специализируюсь на реконструкции и пластике груди. Моя практика сбалансирована, что бывает достаточно редко: я работаю в университетской клинике при Первом МГМУ, являюсь ведущим научным сотрудником НИО пластической хирургии. Кроме того, у меня отделение пластической хирургии в частной клинике. Соответственно, в частной клинике я занимаюсь в основном эстетикой, в университетской же — преимущественно реконструкцией. Пожалуй, это довольно традиционное распределение для Европы. Правда, наши государственные клиники сейчас пытаются развиваться в сторону эстетики.

На деле в государственных учреждениях пластических хирургов не очень много, хотя государственные клиники стремятся к увеличению количества платных услуг (в сущности, вся российская медицина переходит на платную основу и самоокупаемость). С другой стороны, увеличивается доля реконструктивных вмешательств в онкологии, и многие онкологи проходят ординатуру или переподготовку по специальности «пластическая хирургия». Зачастую вмешательства в онкологии — будь это операция на молочной железе или на лицевой области, когда после удаления опухоли есть большой дефект — неминуемо должны заканчиваться пластической хирургией: в определённом смысле это два сателлита.

Пластика часто становится необходимой мерой после хирургического вмешательства, но придерживаются ли этой позиции российские терапевты, онкологи и хирурги общей практики?

Дмитрий Мельников: Онкология в нашей стране — очень специфическая история, потому что в России онколог — это человек, который концентрирует в себе максимум возможностей. Это чаще всего и клинический онколог, и хирург, а иногда и тот, кто назначает химиотерапию. Так что в отношении к пластике онкологи делятся на две группы: те, которые верят в пластическую хирургию, в то, что дефекты нужно минимизировать, и те, которые не верят — онкологи старой школы. Сторонники пластической хирургии часто стараются не звать на помощь пластических хирургов, а сами стать ими.

С переменным успехом, надо понимать.

Дмитрий Мельников: Совершенно верно, и это проблема.

ЕСЛИ РЕШЕНИЕ СДЕЛАТЬ ПЛАСТИКУ ПРОДИКТОВАНО НЕ ВЫНУЖДЕННЫМИ МЕРАМИ, А ЧИСТО ЭСТЕТИЧЕСКИМИ СООБРАЖЕНИЯМИ, К КАКИМ СПЕЦИАЛИСТАМ ВСЁ ЖЕ СТОИТ ОБРАТИТЬСЯ ПЕРЕД ТЕМ, КАК ИДТИ К ПЛАСТИЧЕСКОМУ ХИРУРГУ?

Ирина МАРИНИЧЕВА: Этот вопрос перекликается с проблемой «образованности» пластического хирурга. Во-первых, перед тем как планировать операцию, пациенту необходимо обследоваться на предмет возможных противопоказаний. В случае каких-либо сомнений вас обязательно направят к специалистам общей практики — терапевту, хирургу. Терапевт развеет сомнения хирурга или назначит корригирующую терапию, эндокринолог определит причины распределения жировой ткани, хирург — грыж или сосудистых заболеваний, ЛОР разберётся в затруднениях носового дыхания. Соответственно, перед пластическим хирургом возникает решение: самостоятельно выполнять комбинированное вмешательство или приглашать на операцию другого специалиста, например для герниопластики или септопластики. Кроме того, в нашей практике коллеги других специальностей часто рекомендуют пациентам выполнить ту или иную пластическую операцию или советуют специалиста.

Российская пластическая хирургия существует в мировом контексте или скорее развивается изолированно?

Дмитрий Мельников: Потихоньку происходит перенимание мирового опыта и взаимодействие докторов разных специальностей, но это длительный процесс. Я учился в США в клинике Майо, где чёткое распределение функций среди врачей успешно соседствует с работой в команде. Там, в отличие от многих российских клиник, онколог — это своего рода менеджер, который назначает лечение. Затем к работе приступает хирург: если он делает мастэктомию, у него одна задача — убрать грудь. Потом приходит пластический хирург и делает свою часть работы — реконструкцию груди. Предварительно доктора обсуждают детали вмешательства, согласовывают, какие области лучше оставить, и так далее. Сейчас мы пытаемся организовать работу в университетской клинике по такому принципу. Наши коллеги-онкологи приглашают нас к сотрудничеству: после того как они удаляют опухоль, мы можем «сделать красиво».

Ирина Мариничева: Мировую пластическую хирургию открыли для врачей нулевые годы: специалисты активно учились, посещали международные конференции и клиники, перенимали опыт. Я дважды стажировалась в Институте реконструктивной пластической хирургии Нью-Йоркского медицинского университета под руководством легендарного Джозефа Маккарти — первый раз во время учёбы в аспирантуре, а затем, через несколько лет, после начала самостоятельной практики. На развитие отечественной пластической хирургии и внедрение международного опыта повлияли Николай Миланов и Александр Неробеев — в начале 90-х они стояли у истоков Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, их организаторские способности позволили объединить специалистов у нас в стране, проводить регулярные съезды и конференции, наладить выпуск первого профессионального рецензируемого журнала «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии».

Многого добился Сергей Нудельман: он стал первым российским национальным секретарём Международного общества эстетических и пластических хирургов (ISAPS) и организовывал ежегодные учебные курсы ISAPS в России. Кроме того, российские хирурги практикуют за границей, правда, преимущественно в бывших союзных республиках. Некоторым предлагают по контракту работу на Ближнем Востоке, в азиатских странах, и только единицы трудятся в Европе. Во многом это связано со сложностью подтверждения диплома и сдачи экзамена по специальности, а в США — ещё и со сложностью вступления в профессиональное сообщество.

Как пожелания пациента и стандарты красоты формируют «запрос» на ту или иную операцию? Существует ли этика пластических хирургов?

Ирина Мариничева: Основной особенностью пластической хирургии является как раз то, что операции в нашей специальности выполняются по желанию пациентов, то есть основным показанием является их эстетическая неудовлетворённость. Действительно, зачастую эта неудовлетворённость обусловлена либо особенностями развития, либо изменениями вследствие перенесённой беременности или травмы, либо возрастными изменениями. Нередко на принятие решения пациентом влияют глянцевые издания, внушающие обществу определённые стандарты красоты. Абсолютной причиной отказа пациентам в проведении операции является наличие противопоказаний, когда хирургическое вмешательство или анестезия содержат риск для жизни человека. Однако чаще всего мы отказываем пациентам в случае их нереалистичных ожиданий от операции: например, когда пациент считает, что липосакция является методом похудения.

В целом необходимо пользоваться следующей формулой: если есть сомнение в успехе операции, от неё нужно отказаться. Для получения хорошего эстетического результата хирургу и пациенту следует работать в тандеме: хирург должен понимать причины неудовлетворённости пациента, предлагать различные варианты решения проблемы, пациент, в свою очередь, должен адекватно оценивать возможности хирургических методов лечения и прогнозируемый результат. Только в таком случае возможен максимальный эффект от пластической операции.

Дмитрий Мельников: Всё зависит от определённой школы. Я выходец из школы, которая в России развивалась начиная с 60-х годов из микрохирургии. К этой школе принадлежал и академик Николай Олегович Миланов, мой учитель. Согласно её принципам, здравый смысл — прежде всего, и, разумеется, мы часто отказываем пациентам вопреки финансовой выгоде. Но в коммерческой части нашей отрасли хирурги нередко идут на поводу у пациентов в погоне за сиюминутной прибылью. Зачастую это сказывается на их практике: пациенты остаются недовольны и обращаются в суд. Это свойственно, в частности, молодым хирургам: в начале карьеры многие пытаются браться за всё сразу. Чаще всего причиной отказа пациенту становятся завышенные ожидания от операции или очень странные запросы. В любом случае единственная причина отказа в моей практике — отсутствие контакта с пациентом. Если мы друг друга не понимаем, мне не ясна мотивация человека, или я чувствую недоверие ко мне со стороны пациента, я могу отказать.

У меня было несколько пациенток с очень странными запросами, но при детальном рассмотрении эти запросы переставали быть странными. Мы все очень разные, и причины решения обратиться к пластическому хирургу у всех сильно отличаются. Если вдруг моя пациентка скажет мне, что хочет грудь 10-го размера (я утрирую, но всё же) и это пойдёт вразрез с моей профессиональной концепцией, но она сможет объяснить мне, зачем ей это нужно, вероятность получить от меня положительный ответ значительно увеличивается. С другой стороны, если это будет 19-летняя девушка, которая захочет большую грудь, просто чтобы нравиться парням, а то и «за компанию» с подружками, я, скорее всего, откажу. В целом, с моей точки зрения, пластическая хирургия — это
на 50 % умение оперировать, на 25 % эстетическое видение и на 25 % умение выслушать человека и понять, кто он и зачем ему операция.

Фотографии:  Khorzhevska — adobe.stock.com (1, 2, 3)