ЗдоровьеЭндокринолог объясняет допинговый скандал
в большом спорте

Возбуждение в отечественных СМИ относительно опубликованных документов вполне понятно: не прошло и месяца с окончания Олимпийских игр, в которых не участвовала почти треть представителей России — по разным причинам, но так или иначе связанным с подозрениями в употреблении запрещённых веществ. И вот всплывают документы со «стероидами», «опиатами» и «амфетаминами», легализованными для главных конкурентов России, — и под публикациями сразу появляется вереница комментариев про «братьев Уильямс», «анаболических спортсменов», старые мемы про американцев и пространные заявления о диагнозах от официальных представителей МИДа.

Формально ситуация крайне проста: когда спортсмен имеет хроническое заболевание, требующее соответствующего курсового или пожизненного лечения, либо получает травму, либо готовится к оперативному вмешательству, либо банально «простужается» во время очередного перелёта между соревнованиями, его осматривает сертифицированный специалист и выдаёт заключение о необходимости лечения. Данные по специальной системе отправляются в WADA для оформления так называемого TUE — терапевтического исключения. Так запрещённый препарат становится временно разрешённым по медицинским показаниям — его дальнейшее выявление в допинг-пробе сопоставляется с данными о курсе лечения и его продолжительности, что исключает возможность бесконтрольного приёма вне ранее оговорённого курса.

Проще всего это объяснить на примере сестёр Уильямс. Они уже более двадцати лет выступают в одном из самых травматичных видов спорта, при этом сейчас Серене 34 года, а Винус — 36, что для современного тенниса считается «критичным» возрастом (в 90-е спортсмены-теннисисты с трудом дотягивали до 30). Без периодического использования обезболивающих (в данном случае достаточно сильных полусинтетических опиоидов) и противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидов) продолжать выступление они не могут. Кроме того, у Винус синдром Шегрена — аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением желёз внешней секреции, часто сочетающееся с ещё более серьёзными нарушениями иммунной системы. Из-за этого заболевания Уильямс некоторое время не выступала.

Having ADHD, and taking medicine for it is nothing to be ashamed of nothing that I'm afraid to let people know.

— Simone Biles (@Simone_Biles) 13 сентября 2016 г.

Синдром Шегрена требует приёма глюкокортикостероидов. Это хоть и стероиды, но в отличие от пресловутых «анаболиков» обладают обратным катаболическим эффектом, то есть при длительном применении способствуют снижению мышечной массы, развитию мышечной слабости и увеличению риска развития переломов. Всё это точно не улучшает спортивные достижения. Среди посетителей специализированных тренажёрных секций существуют подпольные схемы с комбинированием «анаболиков» и «катаболиков», но провести такую схему через допинг-пробы и остаться после этого «чистым» невозможно.

Интересно, что глюкокортикоиды, в частности преднизолон, использовались во время турниров — например, на Открытом чемпионате Франции в 2015 году, завершившемся победой Серены Уильямс, несмотря на ранее полученную травму. Можно ли считать это мошенничеством? Пожалуй, нет: используемые препараты не улучшают физические показатели, а нивелируют последствия травмы. Организаторы турнира крайне заинтересованы в участии наиболее популярных спортсменов на поздних стадиях и, конечно, в финале.

Преждевременное окончание матча в связи с травмой или отказ от участия — это репутационные и финансовые проблемы, а для самой же Серены — отдаление возможности установить очередной рекорд (в данном случае по количеству побед на турнирах Большого шлема). Так что TUE — это легализованный метод продления спортивной жизни топовых игроков. Мы хотим как можно чаще видеть на площадках Лионеля Месси, Леброна Джеймса или Серену Уильямс, и медицинские службы идут навстречу потребителю. Этим, вероятно, и оправдан выбор более серьёзных обезболивающих, недоступных в нашей стране даже для паллиативной терапии онкобольных, но доступных в других регионах.

Терапевтическое исключение — это вполне рядовая ситуация. Директор центра спортивной медицины ФМБА Андрей Середа подтвердил, что на Олимпийских играх в Рио-де-Жанейро «по тем или иным неотложным показаниям оформили четырём спортсменам разрешения на терапевтическое использование» и «никаких препон, придирок со стороны служб, которые рассматривают эти документы» он не увидел. «Вчера одному из спортсменов нашей сборной в одной из больниц потребовалось назначение запрещённых препаратов — аналогичных, кстати, тем, что применяли сёстры Уильямс. Мы составили документы ночью, сегодня отправили на рассмотрение, и я с вероятностью в 120 % уверен, что мы получим разрешение на это ТИ, потому что мы его обосновали выпиской из больницы, заключением врача, который по неотложным показаниям ввёл этот препарат», — цитирует слова специалиста «Р-Спорт». Более того, по статистике именно глюкокортикостероиды, диуретики (мочегонные) и селективные β2-адреномиметики (ингаляционные препараты для лечения бронхиальной астмы) являются наиболее часто оформляемыми по TUE препаратами.

Ситуация с Симоной Байлз более сложная и противоречивая. ADHD (синдром дефицита внимания и гиперактивности, СДВГ) стали активно изучать не так давно, хотя, по мнению некоторых специалистов, это достаточно распространённое явление среди детей (отмечается у 3–7 %). Условно говоря, если у вас был буйный, импульсивный и неусидчивый сосед по парте, двоечник и хулиган, то, возможно, это вовсе не дефект воспитания, а тот самый ADHD. В России такой диагноз ставят нечасто, а вот в США это вполне рядовая практика.

Назначаются психотропные препараты, в том числе метилфенидат и амефтамины — уже опробованных или находящихся на стадии исследования методик очень много. Применение основано на том, что при синдроме дефицита внимания происходят функциональные нарушения работы нейромедиаторов (например, допамина и норадреналина) в отдельных участках головного мозга, в частности в префронтальной коре. Это сугубо функциональные, а не анатомические нарушения: проще говоря, в связях между клетками головного мозга вырабатываются не те вещества, не в тех количествах и не в том месте. Использование психостимуляторов способствует увеличению нейромедиаторной активности именно в этих мозговых системах.  

Quick update! pic.twitter.com/5tuZNIpVLC

— Elena Delle Donne (@De11eDonne) 13 сентября 2016 г.

Важно понимать, что эффект этих препаратов у условно здорового человека и пациента с СДВГ будет отличаться. Даёт ли это преимущество профессиональному спортсмену? Вероятно, да, особенно в тех видах спорта, где важен баланс нормального возбуждения, дающего физическую и психологическую бодрость, и тормозящих процессов, ограничивающих избыточную активность и способствующих повышению выносливости, мотивации и бдительности. Кроме того, они временно улучшают память, в том числе и «мышечную».  

Всё это помогает в спорте, требующем постоянной концентрации и точного повторения ранее многократно отработанных элементов, а спортивная гимнастика к таким, безусловно, относится. У амфетаминов существует и жиросжигающий эффект, что для гимнастов также может быть важно. В результате мы получаем противоречие: у пациентки Байлз есть полное право получать такую терапию, но Симона, вероятно, не обладала бы такой стабильностью выступлений без сопутствующей терапии, ведь сам СДВГ провоцировал бы торопливость и избыточность движений. Напомним, что такой же диагноз в детстве был поставлен великому пловцу Майклу Фелпсу.

Мы приходим к самому сложному вопросу в профессиональном спорте: имеет ли право спортсмен с определёнными дефектами и особенностями развития, полностью или частично решаемыми при помощи лечения, соревноваться по тем же правилам, что и другие люди. Высокие достижения в большом спорте — результат селекции по генетическим особенностям или продукт современной легализованной фармакологии? Уже сейчас современная медицина имеет возможности предсказывать потенциальные преимущества и недостатки того или иного спорта для конкретного человека: определять тип мышечной ткани, предрасполагающий к спринтерским или стайерским нагрузкам, дефекты соединительной ткани, определяющие риск развития травм, и так далее.

Если в таком будущем место «неидеальным» спортсменам, как Байлз? Где грань между необходимой медикаментозной поддержкой, уравнивающей спортсменов, и потенциальным преимуществом? В современном спорте (в профессиональном олимпийском, а не паралимпийском) есть место людям с нарушениями роста (Лео Месси проходил длительный курс терапии в связи с дефицитом гормона роста, и принимаемые препараты есть в списке запрещённых), спортсменам с сахарным диабетом (инсулин — тот же анаболический гормон), людям с нарушениями иммунной системы и перенёсшим трансплантацию органов (и те и другие принимают пресловутые глюкокортикостероиды). Если для каждой из этих категорий будут организовываться свои чемпионаты мира и Олимпийские игры, это будет дискриминацией.

Закрытость WADA, неумение чётко формулировать правила игры и их обоснования создают впечатления хаоса в организации. В течение последних лет в список запрещённых препаратов попали лекарства не только с недоказанной безопасностью, но и с абсолютно недоказанной эффективностью применения в профессиональном спорте. Что и кому даёт мельдоний или чуть ранее запрещённый аналог триметазидин, крайне популярный в странах бывшего СНГ, обосновать толком не удалось. Одни его принимали, потому что верили, другие его запрещали, потому что не верили.

Мне как врачу грустно читать новости про допинговые скандалы с нашими спортсменами, особенно в командных и «технических» видах спорта, где сама целесообразность применения допинга и его существенной эффективности крайне сомнительны. Ведь во многих ситуациях это происходит из-за невнимательности и неорганизованности. Это может быть приём БАДов для снижения веса с неуточнённым составом или энергетических напитков, содержащих слабый психостимулятор метилгексанамин. Другой пример — приём мочегонных, которые в некоторых видах спорта могут использоваться для более быстрого выведения других препаратов, но большинством применяются только для сгонки лишнего веса перед сборами, чтобы не попадать на штрафы за лишние вес.

Принимают те же глюкокортикостероиды как средства для лечения воспалительных процессов, в том числе при травмах сухожилий, суставов и так далее. Это исключительно вопрос контроля спортивного врача, документирования всех средств и выписки тех самых терапевтических исключений, чего не было ни разу за десять лет в случае с Марией Шараповой. Именно потому Серена Уильямс до сих пор на корте, а Мария — нет. Но ящик Пандоры уже приоткрыли, и, видимо, нас ждут потоки ранее конфиденциальной информации о ведущих спортсменах.

Фотографии: sharpshutter22 - stock.adobe.com, Sherry Young - stock.adobe.com ( 1, 2, 3)